单导管射频消融治疗室性早搏的体会

张 浩，丁 平，陈良金，陈 红，秦风义

室性早搏是临床最常见的心律失常之一，部分患者具有潜在危险。射频消融治疗室性早搏具有可根治、风险小、经济等特点。为此，本文分析了近几年采用单导管射频消融治疗室性早搏的疗效及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择至少服用一种抗心律失常药治疗无效，早搏＞10 000次/24 h或虽＜10 000次/24 h但伴有阵发性室速患者118例。男68例，女50例；年龄9～73岁，平均（39.0±19.11）岁；病程 1 个月至 15 年，平均（36.64±35.17）个月。118例在术前记录24 h动态心电图，其中108例室性早搏总数在 10 000～45 842次/24 h，5例＜10 000次/24 h， 但伴室速。

1.2 治疗方法 所有患者均采用单导管标测与消融。多数情况下使用心内膜激动顺序标测，寻找最早激动点，少数情况下联合起搏标测寻找消融靶点。流出道室性早搏在右前斜30°前后缘自上向下进行粗标，再以左前斜45°在游离壁及间隔部自上而下进行粗标，在相对提前的部位附近再进行细标，电极每次移位约2 mm寻找最提前点位，有效靶点的局部激动电位至少领先体表心电图早搏任何一个导联的QRS波起始部20 ms以上，提前越多放电后瞬间的早搏消失率越高，本组患者中提前最多是48 ms，也有少数患者提前17～20 ms消融成功。有效靶点在放电后数秒内早搏消失并不再出现，或放电后出现相同形态的室速、频发室性早搏，继续放电至室性早搏消失，放电能量设定在15～35 W，小儿、在主（肺）动脉根部或痛觉敏感者放电能量相应减低，室性早搏消失后在原点位继续巩固放电90～120 s，然后在其周边3 mm范围内每次移动1个电极宽度各放电30 s。消融后观察15～20 min不再自主出现原形态的室性早搏及静脉滴注异丙肾上腺素后不能诱发出原形态室性早搏为手术成功。

2 结果

118例中77例位于右侧，平均发病年龄（36.24±17.70）岁，室性早搏伴有黑朦或晕厥的患者11例（14.3%）；其中右室流出道71例（92.2%），三尖瓣环附近3例，基底部或游离壁3例；77例中消融成功 70例（90.9%），未成功 7例，未成功中1例18岁患者消融靶点在希氏束旁1 mm处，有较大风险放弃消融；另有3例考虑在肺动脉瓣上或是电极难以到位或是电极不显示图形；其余3例未能标测到理想靶点图。发生黑朦或晕厥4例 （0.98%）。左侧41例，平均发病年龄（43.63±20.88）岁，左室流出道 31 例（75.6%），其中 3 例在主动脉瓣上左冠窦内、1例在无冠窦内，另有10例在基底部、二尖瓣环附近或心尖部；41例中消融成功34例（82.9%），未成功7例，其中3例严重冠心病患者术中消融电极刺激心室极易发作不规则室速，考虑风险高放弃消融治疗，另有4例术中未标测到理想靶点图，手术失败。所有118例手术无一例出现并发症。

3 讨论

室性早搏是临床上最常见的心律失常之一，通常认为非器质性心脏病的室性早搏为“良性”或“功能性”，预后良好，不需要特殊治疗。但近年的研究发现并非如此，部分室性早搏患者可出现心律失常性心肌病，甚至出现心力衰竭[1]。也有认为频发室性早搏（＞5000次/24 h）会造成左室功能降低[2]。尽管多数患者预后良好，但少数患者依然有猝死的潜在风险，越来越受到临床重视。有资料显示，发生在医院外猝死幸存者中5%～10%为无器质性心脏病及体表心电图异常改变的原发性室颤所致[3]。同时频发室性早搏会给患者带来较大的精神压力，对生活、工作都会产生一定影响。

本组中有18例左室增大和/或左室射血分数降低，其中5例有心肌炎病史，年龄为10～17岁，另2例冠心病患者年龄为60、70岁，其余11例年龄在20～34岁，18例早搏总数在21 000～32 000次/24 h。15例患者在发病过程中伴黑朦史，≤33岁患者11例，其中2例心脏彩超示左室舒张末期内径53～55 mm，其余9例心脏彩超无异常；≥55岁患者5例，均在消融前做冠脉造影，其中1例3支病变，另4例心脏彩超及冠造均正常。

一般认为右室的室性早搏与儿茶酚胺所介导的延迟后除极（DAD）或触发活动有关，在运动或使用异丙肾上腺素时易诱发[2]；左室的室性早搏与左后分支浦肯野纤维网与局部心肌的微折返有关，能被快速刺激诱发或终止，对维拉帕米敏感[4]。

本组患者中，2种以上多形态室性早搏14例，其中2例室性早搏形态不同，配对间期也不同，考虑多源点，其余12例虽室性早搏形态不同，但配对间期相同，为单源点多出口，消融时标测出口点。

在118例中有18例左室增大和/或左室射血分数降低，以及冠心病3例，心肌炎史9例，先心病5例，因所选病例较为复杂，所以消融成功率较低。值得注意的是本组2例3支病变及1例陈旧性心肌梗死患者术中电极刺激心室非常容易诱发不规则室速，心肌梗死患者还出现了室颤，因而对此类患者尽可能小心或药物治疗。目前尚无明确消融治疗室性早搏的适应证，有认为室性早搏需要进行射频消融治疗的适应证是[5]：①室性早搏>10 000次/24 h；②至少1种或以上抗心律失常药物正规治疗无效；③患者有较大的精神压力；④单源病灶。笔者认为对伴有室速、黑朦、晕厥者尽管室性早搏＜10 000次/24 h，也应首选射频消融治疗；其次对药物依从性差、年龄小、育龄青年或其他不易长期服用抗心律失常药者，也应尽早做射频消融治疗。另外对伴有严重冠心病、心功能不全、心室明显增大者手术存在有较大风险，要注意可能存在的风险。

单导管消融治疗室性早搏经济、方便、风险小及可重复性强，对无法标测到明确激动点的患者选用Carto三维系统引导更好。

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