腰椎间盘突出症术后并发硬膜外血肿1例

王宝华

患者，男，70岁。因T4～5椎间盘突出（左旁中央型）并椎管狭窄行椎板切开加椎间盘切除术。术后第2天引流管内无引流物而拔管，术后第4天，患者在床上翻身活动时腰部疼痛，并左下肢麻木感，且逐渐加重，至术后第8天左下肢放射疼痛剧烈，不能忍受。查体：T 36.8℃，切口愈合良好，敷料清洁无渗液，局部无红肿，T4～5左侧旁压痛，向左下肢放射，左下肢直腿抬高试验45°，左小腿外侧感觉减退，左侧膝、跟腱反射未引出。 实验室检查：WBC 5.7×109/L，N 0.70，L 0.30，PLT 215×109/L，BS 6.7 mmol/L，CRP（浊度法）10000 μg/L，血沉8 mm/h，出、凝血4项无异常。腰椎CT平扫及增强扫描示：T4～5椎板部分缺如，T4～5椎间盘膨出，内有真空现象，硬膜囊左外侧偏后方见一约2.3 cm×2.0 cm类圆形影，以椎间盘平面为中心向上下伸延，长约3.5 cm，密度均匀，其密度低于椎间盘但高于硬膜囊，CT值为38 HU，与硬膜囊分界不清，硬膜囊及左侧神经根受压，边缘有轻度强化效应。手术所见：剥离竖棘肌后，见硬膜囊左侧有一暗红色肿物，约 3.5 cm×2.3 cm×2.0 cm大小，部分突入椎管内，与硬脊膜囊粘连，硬脊膜囊受压变形、移位，T4左侧神经根受压，肿胀增粗。摘除肿物后剖开见内容物为暗红色固体状物，略有弹性。病理报告：陈旧性凝血块，边缘部分机化及炎性肉芽组织。

腰椎疾病行手术治疗的患者，约25%术后症状持续存在或症状复发，即所谓“腰部手术失败综合征”常见症状是神经受压引起的疼痛和某些功能障碍，其原因复杂多样，病因包括：①手术时椎间盘游离碎片清除不完全；②椎管狭窄减压不充分；③术后并发症，如硬膜外瘢痕、椎间隙感染、蛛网膜炎、椎间盘突出复发、硬膜外血肿、切口软组织肿胀所引起马尾神经综合征、马尾神经损伤、假性脊膜膨出，腰椎结构不稳等；④误诊。

椎管内硬膜外血肿（凝血块）临床上较少见，王少林等报告了12年间行颈后路椎管扩大手术1710例，椎管内硬膜外血肿（凝血块）发生率为0.64%。腰椎间盘突出术后硬膜外血肿（凝血块）的发生机制是：术中止血不彻底；或术中止血虽然完善，术后出现再出血；肾上腺素盐水止血，血管痉挛解除后再次出血；引流不通畅或血凝块堵塞引流。血肿可为动脉出血、静脉出血。出血可来自肌肉、椎板创面、硬膜外静脉丛。本例椎管内硬膜外凝血块形成的病因可能是引流不通畅或血凝块堵塞引流所致。影像学检查是腰椎间盘突出术后血肿诊断的唯一方法，腰椎X线平片检查价值不大，CT检查对鉴别腰椎间盘突出症术后早期椎管内软组织影的性质具有应用价值及临床意义，MRI是最有价值的检查方法，它不但可以作出定性诊断，还可以明确血凝块的发生部位、大小及与硬膜囊、神经根的关系。