凶险型前置胎盘的诊断和处理研究进展

雷晓真，黄淑晖，刘 淮

（江西省妇幼保健院产科，南昌 330006）

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa）是1993 年由Chattopadhyay 等［1］首先提出，其定义是既往有剖宫产史,此次妊娠为前置胎盘,且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者,常伴有胎盘植入。 近年来，随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘发生率也明显增高。 Yee 等［2］研究发现，随着剖宫产次数的增加, 剖宫产后凶险性前置胎盘发生率也随之增加。 无剖宫产史者的前置胎盘发生率为19%，1 次剖宫产史者的前置胎盘发生率为25%，2 次剖宫产史者的前置胎盘发生率为61%,3 次剖宫产史者的前置胎盘发生率为90%，因其胎盘植入发生率高，诊断及处理具有特殊性。 凶险型前置胎盘的产前诊断主要依靠超声及MRI 等影像学检查，而胎盘植入需要病理检查证实。 凶险型前置胎盘的处理主要包括期待疗法及手术终止妊娠2 个方面。 本文就凶险型前置胎盘的诊断和处理研究进展作一综述。

1 流行病学特点及发病原因

Chattopadhyay 等［1］报道41 206 例妊 娠（包含1 851 例既往剖宫产史病例）中共222 例发生前置胎盘，其中47 例发生在既往剖宫产史者，瘢痕子宫患前置胎盘的发生率增加了5 倍，而这其中有38.2%并发胎盘植入，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10.0%，2 次及2 次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则高达59.2%，前置胎盘伴植入者的子宫切除率高达66.0%。 美国学者Getahun等［3］对有剖宫产分娩史，此后妊娠发生前置胎盘的风险进行研究。 结果发现，剖宫产较阴道分娩后再次妊娠前置胎盘的发生风险增加25%；连续2 次均为剖宫产较连续2 次均为阴道分娩的妇女，第3 次怀孕前置胎盘的风险增加2 倍。 凶险型前置胎盘高危因素包括多次妊娠（≥3 次）、多次人工流产（≥3次）、多次刮宫操作（≥3 次）、剖宫产手术及试管婴儿的多胎妊娠。 正常胎盘附着于子宫内膜海绵层，而剖宫产术或有上述高危因素的均可使底蜕膜部分性或完全性缺失，致使胎盘绒毛侵入部分肌层，甚至穿透子宫肌壁直达浆膜。

目前，凶险型前置胎盘伴胎盘植入的病因尚不完全明确，可能随着剖宫产次数的增加、子宫切口瘢痕形成及内膜损伤加重，致使子宫蜕膜血管生长不全，子宫下段切口瘢痕妨碍胎盘随子宫体、子宫峡部的增长伸展而向上迁移，诱发凶险型前置胎盘的发生，并常伴胎盘植入。 或者由于初期蜕膜发育不全或创伤性子宫内膜缺陷（如子宫瘢痕、子宫畸形及子宫肌瘤等），使底蜕膜部分性或完全性缺失，导致胎盘形态或黏附、植入异常。

2 凶险型前置胎盘的产前诊断

2.1 临床表现及特点

凶险型前置胎盘的典型症状同一般的前置胎盘，都是妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血，而对于有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、异常胎产式及先露高浮等，应警惕凶险型前置胎盘的发生。 定期超声检查能明确胎盘的位置和前置类型、出血类型及出血量。 通常中央型前置胎盘产前出血早、出血量多，但对于孕期无阴道流血的中央型前置胎盘患者应高度警惕完全性胎盘植入的可能。

2.2 辅助检查

2.2.1 超声检查及其表现

超声检查是目前为止诊断凶险型前置胎盘最普遍及有效的方法，其具有准确率高、无创、费用低、可重复检查、方便及安全等优点，并能动态观察胎盘迁移，为临床干预和处理提供依据，现已被广泛应用。 超声检查类型包括经腹彩色多普勒超声、经阴道彩色多普勒超声和经会阴彩色多普勒超声。目前，经腹彩色多普勒超声应用最为普遍。

超声检查于妊娠早期（第8 周左右）即可探及胎盘，呈半月形，位于妊娠囊的一侧，可附着于子宫后壁、前壁、侧壁或底部。 随着孕周的增加，胎盘面积不断增大， 妊娠中期胎盘面积约占子宫壁面积的50%，使胎盘接近或覆盖子宫颈内口的机会增多，而妊娠晚期胎盘面积约占宫壁面积的25%～35%［4］。 随着子宫下段的逐渐形成及其长度的不断增加，宫颈内口和胎盘边缘的距离不断增加。 当中央性前置胎盘或部分性前置胎盘前置时，尽管妊娠中晚期子宫下段不断伸展、拉长，仅能减少胎盘覆盖子宫内口的程度，并不能增加胎盘与子宫内口间的距离。 由于中央性与部分性前置胎盘转至正常位置的概率较小，如妊娠28 周前超声诊断为此类型，应定期观察胎盘的位置变化。 Cho 等［5］研究表明，不完全前置胎盘的移行速度显著高于低置胎盘，前壁前置胎盘和低置胎盘的胎盘移行速度往往比后壁前置胎盘更快。

凶险型前置胎盘伴胎盘植入的超声图像有以下特征［6］：1）胎盘陷窝，诊断胎盘植入的敏感性为79%，阳性预测值为92%。2）胎盘后间隙部分或全部消失。 如果单纯是胎盘后间隙消失，对于胎盘植入的诊断敏感性和阳性预测值很低；如与其他标准相结合，其敏感性可达73%，阳性预测值可达85%。 3）前壁胎盘合并前置胎盘时，随着孕周的增加，胎盘不会向上迁移，胎盘会增厚，胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失。

凶险型前置胎盘伴胎盘植入的彩色多普勒超声声像图特征［7］是：胎盘后间隙消失。胎盘中血窦丰富，血流湍急，且累及子宫肌层。 胎盘种植区的血管直接位于胎盘之下，部分区域子宫肌层缺失，甚至完全中断。

凶险型前置胎盘伴胎盘植入的三维多普勒超声表现［8］是：1）正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富。 2）侧面观胎盘部位血管丰富，胎盘小叶及绒毛间循环分界不清，血管分支杂乱。 3）识别后壁前置胎盘可利用Crucial 三角。

2009 年，Shih 等［9］比较了上述多种超声对胎盘植入的诊断准确性，发现三维多普勒超声敏感度可达100%，特异度可达85%，阳性预测值可达88%，阴性预测值可达100%，并认为其诊断效果较黑白超声及彩色多普勒超声更好。

2.2.2 MRI

近年来，国外有应用MRI 进行凶险型前置胎盘的诊断，但MRI 检查费用昂贵，临床应用受到较大地限制。 另外，与超声相比，MRI 显示软组织更清晰，范围更开阔；MRI 对诊断瘢痕子宫、非前壁胎盘及可疑胎盘粘连、植入的病例更有价值。 超声检查高度可疑胎盘植入或诊断不明确者，MRI 可作为进一步的检查手段。 目前，MRI 诊断胎盘附着异常尚无统一诊断标准。 有学者提出胎盘植入有3 个特征［10］：子宫肌壁异常膨出、胎盘声像不均质及T2WI 胎盘内部呈现暗带。 2006 年，Warshak 等［11］报道，超声诊断前置胎盘敏感度为77%，特异度为96%；MRI 诊断前置胎盘敏感度为88%，特异度为100%。

2.2.3 实验室检查

有文献［12］报道，检测孕妇血清中AFP、CK、游离胎儿DNA 及血浆游离细胞胎盘生乳素mRNA 等项目可进行凶险型胎盘植入的产前筛查，但确诊率及实用性均较低。 妊娠6 周，胎儿肝脏开始合成AFP，孕12～15 周达高峰，产后1～2 d 降至正常水平（＜20 μg·L-1）。1992 年，应豪等［13］报道11 例胎盘植入和14 例前置胎盘而行剖宫产者的血清AFP 检测。 结果显示，前者5 例升高，后者无一例升高。 表明，AFP 与胎盘植入有关。孕妇血清AFP 升高，排除胎儿畸形和盘内出血等后，应考虑胎盘植入。 该方法简单，但特异性不高，可作为筛查手段。 Miura 等［14］对28 例单胎妊娠合并前置胎盘粘连病例，在孕29～32 周进行血浆游离细胞胎盘生乳素mRNA 检测。结果显示，前置胎盘粘连组的血浆中游离细胞胎盘生乳素mRNA 浓度明显升高，而因前置胎盘粘连须行子宫切除组的血浆中游离细胞胎盘生乳素mRNA浓度也明显升高。

植入性胎盘早期诊断困难，确诊需术后病理检查。 当前置胎盘多伴有阴道出血、胎盘植入多无临床症状和体征时，可靠影像学检查判断胎盘附着处与子宫肌壁间的关系。

3 处理

凶险型前置胎盘的处理需要产科、影像、检验、血库与ICU 等多科室协作。 应根据患者阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活及是否临产等因素综合判定，应遵循个体化原则，其处理包括期待疗法及手术终止妊娠2 个方面，并应注意平衡孕妇及胎儿2 个方面的利益［15］。

3.1 期待治疗

凶险型前置胎盘患者的期待治疗与一般性前置胎盘类似，包括卧床休息、使用宫缩抑制剂抑制宫缩延长和孕周、糖皮质激素促进胎肺成熟及酌情使用抗生素预防感染等。 对于没有产前出血的前置胎盘患者不使用药物，仅密切观察更为合理。 期待治疗中应该强调加强营养、纠正贫血，以提高患者对急性出血的耐受程度。 同时，应该关注胎儿生长发育状况，努力延长孕周，增加新生儿（早产儿）出生体质量，改善围生儿结局。 对于凶险型前置胎盘伴发胎盘植入患者应转至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平NICU 的医疗中心，以利于孕产妇及围生儿的抢救。

3.2 围术期处理

凶险型前置胎盘的围术期处理［16-20］是：1）在 做好充分术前准备后，应选择经验丰富的产科医师、麻醉医师及抢救小组进行手术。 2）建立良好的静脉通道。 腹部切口宜选择下腹正中纵切口，以利于术野暴露及抢救。 当进腹困难时，注意避免膀胱、肠道损伤，可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限。 也有主张术前常规通过膀胱镜安置输尿管支架，避免术中损伤输尿管。 3）进腹后，仔细检查子宫形态、子宫下段情况。 若子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑胎盘植入，尽量下推膀胱，反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。 另外，子宫切口宜选择在胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血，或者选择子宫体部切口避开胎盘。 4）对有部分胎盘植入伴出血较多的患者，应行局部缝扎、局部切除和宫腔填塞、B-Lynch 缝合、阴腹联合缝法及子宫动脉结扎等。 对保守治疗的患者，术后动态观察血红蛋白、红细胞比容、血小板、纤维蛋白原和凝血、肝、肾功能及电解质等，及时输血。 当前置胎盘伴胎盘植入＞50%、且经积极治疗无效、出血危及产妇生命时，应果断行子宫切除术。

4 结语

由于凶险型前置胎盘的胎盘植入、胎盘粘连发生率高，且产科大出血、围产期子宫切除率高，应引起高度重视。 对于凶险型前置胎盘防重于治，应严格掌握剖宫产术指征。 大力提倡阴道分娩，努力降低剖宫产率，以避免凶险型前置胎盘的发生。 对于凶险性前置胎盘应规范管理，强调早期诊断，早期干预，合理期待治疗。 适时终止妊娠，终止方式以剖宫产为宜，但术前应做好应急预案，优化手术方式，多学科联合，预防产后出血。 同时，做好防止和抢救产后出血的一切准备，可明显降低孕产妇病死率和患病率，改善母儿结局。

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