320例锁骨下静脉穿刺置管术的护理体会

白 玲，张丽娟，张毅勋，王爱红，葛月梅

(山西省肿瘤医院，山西 太原 030013)

化疗是治疗恶性肿瘤常用的方法之一，但是化疗药的长期、多次、反复使用对外周浅静脉的损伤极大。大多数患者在化疗一段时间后，外周皮肤损伤、静脉炎、静脉血栓、血管渗漏及血管闭塞等征象相继出现，锁骨下静脉穿刺置管作为一种简单易行的操作技术，被广泛应用［1］。近年来，山西省肿瘤医院对320例锁骨下静脉穿刺置管患者进行研究，现总结汇报如下。

1 临床资料

山西省肿瘤医院2012年2月至2013年7月间有320例化疗患者行锁骨下静脉穿刺置管。其中男性210例，女性110例;年龄18～82 岁，平均(57.4±17.3)岁。胃癌92例，结直肠癌85例，食管癌64例，贲门癌59例，胰腺癌20例。锁骨下静脉穿刺管留置时间为20～180 d，平均(113.4±36.2)d。320 例中12 例死亡，19 例中途拒绝继续化疗治疗，289例达到最佳治疗效果。

2 护理方法

2.1 一般护理

术前详细检测患者血常规、凝血功能，充分评估患者一般状况，向其讲解置管相关细节以及注意事项，告知锁穿过程中可能会出现穿刺处憋胀感，操作过程中避免咳嗽、活动等影响操作的动作。了解患者心理变化，消除患者的疑虑和恐惧，给予患者支持和信心。置管术后仔细观察患者呼吸、局部渗血、皮下气肿、脉搏、血压等情况，发现异常立即通知医生，并给予对应处理。留置期间坚持常规护理，仔细观察和记录各方面情况，若穿刺处出现红、肿、热、痛、污染、渗血，渗液等情况，应立即通知主管医师，根据患者情况做适当处理。在护理过程中，不论是静脉导管输液、封管还是注药时都应在无菌条件下操作，操作后还需要使用0.5%碘伏对导管接头处进行消毒，避免污染;保持导管通畅，避免堵塞，确保各接头衔接紧密，避免进入空气，定时检测患者固定皮肤的缝线，若有松动应立即报告主管医师并给予相应处理。随时关注患者情况，若天气炎热或患者出汗较多，可增加换药次数，换药时动作应轻柔，并做好消毒处理，避免感染及其他并发症发生。护理人员每次使用静脉治疗前，应用20 mL生理盐水进行脉冲式冲管，治疗完毕后再用20 mL生理盐水行脉冲式封管。每隔一定的时间试抽回血，如回抽不畅，要考虑静脉插管处松脱及插管头部血栓或血管内部堵塞等情况。此时不可强推，可将已配置好的肝素钠5 mL缓慢注入锁穿管。

2.2 特殊护理

2.2.1 体位姿势 患者采取平卧位，可肩下垫枕，即头向后仰并转向操作者对侧，患者将穿刺侧的前臂紧靠同侧腋中线，休克患者应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位［2］。

2.2.2 穿刺位置选择及进针要点 穿刺部位多选在右侧，穿刺点为锁骨中点下缘下方偏外0.5～1 cm处，尽可能离锁骨远一些，这样能使进针的角度平缓，因为动脉及肺尖后移，尽可能水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。进针的方向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖所到锁骨后稍后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第1肋骨间隙后将针尾下压使针心保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有暗红回血且通畅说明已进入锁骨下静脉。进针前必须检查导管是否通畅，进针时穿刺针斜面朝上，紧贴锁骨下缘，轻度负压，穿刺针与皮肤夹角因人胖瘦而异，一般约20°～30°。顺利回抽到暗红色静脉血后，穿刺针顺时针回旋15°～30°，可尽量减少导丝进入颈内静脉几率。

2.2.3 无菌操作 严格无菌操作，穿刺前排除局部皮肤无红肿、疖肿等感染因素，操作人员戴好帽子、口罩，认真执行手消毒程序，插管部位常规消毒，戴无菌手套，铺无菌单，插管过程中手套破损应立即更换。穿刺完成后穿刺点以无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖，定期更换穿刺点覆盖的敷料。

2.2.4 固定 将针座平行固定导管，注意不扭曲、不反折，露出静脉近端导管一小段，以便观察。护理人员应随时注意管道连接的牢固性、固定的稳定性，防止导管松动或连接处松脱，避免导管从穿刺部位脱落。操作完毕后在锁骨穿刺管处贴锁穿管路标识，贴膜上注明置管时间、贴膜时间及可来福头时间，以便及时更换。

2.3 并发症的护理

2.3.1 穿入动脉 提示穿入动脉有以下几种情况:a)穿刺回抽出鲜红色动脉血;b)送入导丝后可见血液沿导丝流出;c)因动脉血压力高，送入导管后可见血液平面迅速上升且有波动。若确认误穿入动脉后应立即拔除穿刺针，沿穿刺点向锁骨下缘进针方向局部压迫，压迫15 min以上，防止血肿发生［3］。

2.3.2 气胸 若穿刺回抽出气体或从穿刺针旁发出兹兹声音，表明已穿破胸膜腔或肺脏，应立即拔出穿刺针，听诊呼吸音，嘱患者半卧位，吸氧，稳定病人情绪，病床边摄片，如气胸量少，可让其自行吸收，如大量气胸，应穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流。

2.3.3 心律失常 导丝或置管进入体内较长，可刺激腔静脉窦或进入右心房诱发心律失常，患者出现心慌、胸前区不适等症状时应积极调整送入导丝或导管深度(正常身高者距皮肤约15 cm，根据身高及体型调整)。

2.3.4 导管堵塞 若导管内有血栓形成或空气则只能将血块或空气抽出，切忌强行将其挤入体内，以免空气或血栓栓塞，如血栓栓子不能抽出，则给予肝素钠冲管，仍无效，可用尿激酶25万U加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中(配制注射用尿激酶浓度2 500 μ/mL)，抽取5 mL反复冲管，适度负压，仍未通畅，给予拔除。

2.3.5 感染 导管相关性感染一般因化疗药物使免疫力下降，条件致病菌在导管局部生长、繁殖、形成细菌菌落，引起局部感染或败血症所致［4］，通常呈阵发性高热，伴寒颤，怀疑导管相关性感染患者，应拨除导管并剪下尖端小段送细菌培养。

3 结果

320例患者锁骨下静脉穿刺均成功，第1针穿刺成功193 例(60.3%)，第2 针成功98 例(30.6%)，第3针成功 20 例(6.25%)，第 4针成功9例(2.8%)。留置时间20～180 d，平均(113.4±36.2)d。并发症:误穿动脉10例，心慌1例，无气胸患者，并发症发生率为3.44%。

4 讨论

锁骨下静脉穿刺置管不涉及外周血管，对患者大血管损伤小，操作简单，现已广泛应用于临床。临床实践中，锁骨下静脉穿刺置管术多运用于心脏疾病，危重患者及癌症化疗患者的治疗，它在一定程度上能减少外周静脉反复穿刺的痛苦，减少液体对外周静脉的刺激及药物毒副作用(如奥沙利铂的神经毒性，四肢输注比锁穿输注麻木感强)，增加耐受性，不影响患者四肢活动，可控制输液速度，可同时多路液体输注，满足短期内大量补液的需求，避免液体外渗，增加患者液体输入的依从性。如出现相关并发症应及早发现、早处理，尽量将风险降低到可控范围之内。

在锁穿实际操作过程中需小心谨慎，应做到以下几点，尽量避免并发症的发生。a)穿刺时尽可能摆好体位，使锁骨下静脉充分暴露;b)有出血倾向的患者应监测并纠正凝血功能;c)穿刺时应由浅入深，紧贴锁骨下缘进针，保持负压，尽量避免误穿入动脉;d)进针角度要尽量小于30°，尤其对于严重消瘦、脱水、慢性阻塞性肺疾病患者，防止气胸发生，锁穿前后要给予肺部听诊;e)导丝切勿强行送入，容易变形，盘入皮下，损伤血管或折断，严重者断端进入血管;且导丝送入套管针长度尽量不要超过30 cm，且随身高调节，防止静脉瓣膜损伤及心律失常发生;f)严格遵守无菌操作规程，避免术后感染。g)在护理上，患者除给予一般护理外，还应加强心理护理，因可以减少患者焦虑，增加配合度，进而减少并发症发生。

总之，谨慎操作，高超的技能，优质护理能尽量提高锁骨下静脉穿刺成功率，避免并发症的发生。

［1］郑振华，季 勇，郭国明.锁骨下静脉穿刺置管术在危重病抢救中的应用体会［J］.中国现代药物应用，2012，6(03):123-124.

［2］吴兴茂，王海源，陈卫民，等.半坐位锁骨下静脉穿刺11例体会［J］.中国临床营养杂志，2006，14(5):327.

［3］黄秀峰，冯裕广，谢冰昕，等.锁骨下静脉穿刺置管术并发症防治分析［J］.实用中西医结合临床，2011，11(6):63.

［4］江子芳，杨方英，吴婉英，等.肿瘤化疗患者中心静脉导管相关性感染的病原学调查分析［J］.中华医学感染学杂志，2013，23(10):2313-2315.