急性心肌梗死顽固性室性心动过速同步电复律二例

王 琥，杨化浩，游 涛

急性心肌梗死可并发各种心律失常，可出现室性心动过速、心室纤颤甚至交感电风暴。本组2例急性心肌梗死患者并发顽固性室性心动过速，药物治疗无效，病情恶化，血压下降，经同步直流电击转复窦性心律。现报道如下。

1 病例简介

病例1:男，61岁，2004－10－12因阵发性胸闷、胸痛1个月入院。曾在当地医院诊断急性心肌梗死，1d前胸闷、心悸加重，呕吐胃内容物而入我院。1个月前化验血糖升高，吸烟20年，每天约20支。查体:体温36℃，脉搏190次/min，呼吸26次/min，血压70/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。左肺底可闻及少许湿啰音，心率190次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音，双下肢无水肿。心电图 (ECG)示室性心动过速。血常规:白细胞计数 (WBC)10.3×109/L，红细胞计数(RBC)4.19×1012/L，血红蛋白 (Hb)134g/L，血小板计数(PLT)72×109/L。血离子:钾5.11mmol/L，钠136mmol/L，氯103mmol/L，血糖 5.86mmol/L。心肌酶谱:肌酸激酶(CK)144U/L，肌酸激酶同工酶 (CK－MB)31U/L，乳酸脱氢酶 (LDH)1072U/L，羟丁酸脱氢酶 (HBDH)580U/L。入院后给以去乙酰毛花苷 (西地兰)、阿拉明、多巴胺、阿司匹林等治疗，两次静脉推注胺碘酮150mg，17h内静脉给以胺碘酮900mg，室性心动过速未转复，且患者烦躁不安，血压下降，遂给以100J同步直流电击治疗后转为窦性心律，血压回升，给以胺碘酮、美托洛尔口服维持，病情好转出院。

病例2:男，59岁，2010－07－19因阵发性胸闷、胸痛6年加重2d入院。6年前患急性下壁心肌梗死在某医院行右冠状动脉支架置入1枚，术后病情稳定，口服阿司匹林、辛伐他汀等治疗。近2d来出现胸闷、胸骨后心前区剧痛，持续时间半小时以上，伴心悸，发作频繁，含服硝酸甘油效果差。无高血压、糖尿病病史。查体:体温36.3℃，脉搏100次/min，呼吸19次/min，血压130/90mmHg，意识清，精神差。双肺未听及干湿啰音，心律不齐，可听及期前收缩，呈二联律，心音低钝，未闻及杂音。ECG示室性期前收缩，Ⅲ、aVF导联呈QS波，V1～V5导联ST段压低0.05～0.15mV。血常规:WBC 7.8×109/L，RBC 5.71×1012/L，Hb 176g/L，PLT 188×109/L，血离子:钾 4.21mmol/L，钠 142mmol/L，氯 105mmol/L。入院后给以阿司匹林、辛伐他汀、美托洛尔、贝那普利、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯、低分子肝素钙、硝酸甘油泵入以及利多卡因等治疗。患者入院4h后出现持续性室性心动过速，2次静脉推注胺碘酮150mg，4h内给以胺碘酮约875mg，无效。患者心率220次/min，血压下降至80/50mmHg，胸闷、大汗，遂给以100J同步直流电击，转为窦性心律，血压回升至120/90mmHg，给以胺碘酮口服维持。第2天化验血心肌肌钙蛋白Ⅰ (cTnⅠ)3.02μg/L，心脏彩超:下壁心肌0.5cm，运动消失，侧壁心肌运动减弱，EF56%。行冠脉造影 (CAG)示回旋支100%闭塞，前降支近中段50%局限性狭窄，于回旋支置入partner 2.75mm×18mm支架1枚。治愈出院。

2 讨论

冠心病是室性心动过速的最常见原因，在非ST段抬高急性冠状动脉综合征 (NSTE－ACS)持续性室性心动过速、多形性室性心动过速、心室纤颤发生率为3.1%～4.9%。ST段抬高心肌梗死 (STEMI)急性期，危及生命的室性心动过速和心室纤颤发生率高达20%，室性心动过速、心室纤颤和完全性房室传道阻滞可能为STEMI的首先表现［1］，应引起警惕和重视，需迅速处理。急性心肌梗死时由于心肌缺血可引起离子通道的改变、心肌细胞膜电位改变、心肌组织的电生理改变，使内源性儿茶酚胺剧增，细胞外高钾，以及细胞内酸中毒等，可引起心律失常，甚至严重心律失常。本组2例患者都在心肌梗死的急性期出现顽固性室性心动过速，例1静脉应用胺碘酮900mg，例2在4h内静脉应用胺碘酮675mg、口服200mg并给以利多卡因等无效，患者病情不稳定，血压下降，经给以同步直流电击后转复窦律。胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，在恶性室性心律失常治疗中应用地位，已经非常明确，其终止室性心动过速、改善电除颤效果已证实优于利多卡因。在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS波心动过速治疗中可作为首选［2］，但本组2例患者应用胺碘酮无效。由于室性心动过速发生时可使心排血和心肌缺血急剧恶化，尤其是顽固性室速持续时间较长时，导致或加重左心衰竭，增加室性心动过速发展成心室扑动、心室纤颤的危险，快速有效控制顽固性室性心动过速对降低病死率尤为重要。本组2例患者例1在入院时ECG是室性心动过速，考虑其胸闷、心悸加重是室性心动过速引起，即入院前可能即有室性心动过速，室性心动过速持续时间较长。例2则因左冠回旋支闭塞急性心肌梗死出现顽固性室性心动过速。2例患者出现病情不稳定，血压下降，心力衰竭，在药物治疗无效情况下，给以同步直流电击治疗转复窦性心律，病情好转，我们认为及时同步直流电击治疗对此类患者是一个有效的治疗方法。同时，改善心肌缺血，必要时急诊冠状动脉介入手术，对控制室性心动过速发作及复发是必要的，例2即给以冠状动脉支架置入，对改善患者预后有积极意义。

1 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38(8):675.

2 ECC Committee，Subcommittee and task forces of the American Heart Association.American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care ［J］.Circulation，2005，112: Ⅳ1.