脾功能亢进症治疗进展

刘雪莲 综述 杨见权 审校

脾功能亢进症（hypersplenism）是一种临床表现为脾肿大，一种或多种血细胞减少而骨髓造血细胞相应增生，脾切除后症状缓解的综合征。脾功能亢进症是肝硬化门静脉高压症严重且常见的并发症。脾功能亢进症可引起血小板减少，使凝血机制受损，红细胞减少，导致贫血。同时白细胞减少可影响免疫功能，易发生感染。其中门脉高压脾功能亢进者容易发生胃食管静脉曲张破裂出血而危及生命，因此脾功能亢进症的临床治疗研究不容忽视。本文就近年来脾功能亢进症的治疗方法从以下几个方面分别进行综述。

一、内科治疗

有明确原因的脾功能亢进，应早期积极治疗其原发病。除此之外，以对症治疗为主。包括选择血小板、红细胞等成分输血来纠正外周血细胞减少，以及注射粒/单核细胞集落刺激因子和红细胞生成素、重组人血小板生成素等来促进血细胞的生成。但这些药物只可短暂提升一种或数种血细胞，不能从根本上解决问题，同时费用昂贵，部分药物副作用大，病人无法长期使用。故多适应于手术前的过渡性治疗及血细胞重度减少的病人。

二、外科治疗

（一）非介入手术治疗 1.脾切除术 四百多年来，先后经历了“全脾切脾”和“部分脾切除”两个阶段。脾切除术后暴发性感染（overwhelming postsplenctomy infection，OPSI）的提出引起了人们对脾脏免疫功能的认识和重视。因此全脾切除逐渐演变为全脾切除+自体脾组织片移植术或部分脾切除。该方法在纠正脾功能亢进症的同时保留了部分脾的免疫功能。部分脾切除术后并发症较全脾切除明显降低，但仍避免不了腹腔出血、胸腹水以及脾切除后血小板异常升高致深静脉、门静脉血栓等风险。为减少并发症，缩短手术及术后恢复时间，脾切除方式由传统脾切除改进为原位脾切除，从开腹、腹腔镜下脾切发展到今日的手助式腹腔镜下切除。手术技术和设备虽在不断地改进，目前仍有部分脾肿大、脾功能亢进症病人伴有肝衰、严重腹水、糖尿病等疾病，不能承受脾切除包括部分脾切除的手术创伤[1]。2.肝移植术 肝移植术作为肝硬化性脾功能亢进症的根治性治疗措施，有研究表明并不是所有病人脾功能亢进症症状于术后均能得到缓解。长期的肝功能损害以及脾脏纤维化、增生等结构上不可逆的改变，导致脾脏不能恢复到正常的体积，脾功能亢进症及血小板减少会继续存在[2]。肝移植术后并发症并不少见，包括术后出血、胆道并发症、感染、排斥反应及移植术后脾动脉盗血综合症等[3]。肝移植术后脾动脉盗血综合症为肝移植研究领域较新的概念，是指粗大的脾动脉和肝动脉争夺血流，从而引起肝动脉灌注不良，导致肝脏和（或）胆管缺血性损伤为特征的综合征。发生率高达3.1%～5.9%[3，4]，一定程度上可导致供肝失活。除此之外，肝源紧张、术后需长期服用抗排斥药物及移植术后乙型肝炎复发等问题一直严重限制了它在临床上的应用。同时又有研究表明肝移植联合脾切除能明显减少术后排斥反应及乙型肝炎的复发，有利于术后肝功能的恢复[5]，但肝移植术联合脾切除，手术创伤较大，术后感染率及总体死亡率将会增加。

（二）脾动脉栓塞术 最初采用全脾栓塞，由于其梗死面积过大，不仅损害了脾脏免疫功能，而且易导致脾脓肿或破裂以及感染等严重并发症。而被改进为脾动脉主干栓塞，但在栓塞后不久脾脏可通过侧枝循环获得血供，降低了其远期疗效[6]。1979年又出现了保留脾脏免疫功能的部分脾动脉栓塞。部分脾动脉栓塞为增加其疗效而增大栓塞面积，这样不可避免地使脾破裂或脓肿、肺炎、栓塞术后综合征等并发症也相应增加。无菌操作技术、改善肝功能，采用脾脏中下级栓塞等方法可减少相应并发症发生[7，8]。部分脾动脉栓塞术减少了外科切脾的风险及创伤，是目前脾功能亢进症的常规治疗措施之一，但有研究表明脾动脉栓塞存在复发率高以及难以把握栓塞面积等缺点[9～11]。同时在考虑栓塞范围时不能盲目的追求效果，应兼顾病人的全身情况和耐受程度。OsakiA等[12]研究发现一方程即根据需增加的血小板数可获得合理的栓塞面积。这一方程的使用，有助于防止栓塞过多或过少，提高治疗的有效性，降低手术风险。但其可行性及有效性仍需进一步证实。

（三）热消融治疗 1.射频消融 多用于肝癌、肾癌等肿块的治疗，用于脾功能亢进症的治疗由我国学者刘全达、马宽生等[12～14]近年来才报道。原理是利用射频电流（450-500KHz）引起组织中的分子摩擦和离子逸散而产热，导致组织凝固性坏死，形成脾脏无功能区，达到切脾的效果。目前有开腹直视下以及腹腔镜、B超或CT引导下脾脏射频消融的入路。由于热沉降效应，射频热能对脾脏的作用范围除了中央的凝固坏死区、血栓性梗死区之外，还有脾窦热损伤和弥漫性微血栓区域。热沉降效应能扩大脾脏损毁体积，但同时也削弱脾脏消融的效果[15]。射频消融作为微创治疗方法之一，有些优点是无可否认的，如术后1～2个月内脾实质会发生广泛纤维化、少血管化重塑即残脾实性变保证了足够的毁损体积[13]以及术后能增加肝动脉血流量，改善肝功能，促进肝脏再生等[14]。射频消融引起凝固性坏死，而非液化性坏死，使脾脓肿及感染的发生率较PSE低。研究表明毁损面积在60%时，近期疗效较好，术后并发症少，安全性较高[15]。同时也有对射频消融治疗脾功能亢进症持怀疑态度的，他们认为射频消融脾脏作为一种新技术，存在缺乏大样本临床研究、随访时间短、远期疗效不明等问题，还有治疗范围难以精确等其本身的技术缺陷，并且射频消融脾脏曾有因腹腔出血导致死亡的报道[16]。2.微波消融近年来有开腹直视下及B超、腹腔镜引导下三种入路。微波消融与射频消融同属于热消融技术，其机制主要是利用微波磁场使周围的分子高速旋转运动摩擦产热，升温至54℃或60℃以上，直接造成组织细胞的凝固性坏死。微波具有升温速度快、热效率高、热场稳定可调控、良好的止血效果及凝血管能力强等特点[17～20]，并且消融范围可通过超声实时监控，可同时或重复进行多点消融，通过改进微波电极长度，优化功率时间组合，从而使微波消融术能安全有效地运用于脾脏这一富含血流的质脆器官。微波消融诱导周围小血管血栓形成，产生更大的损毁功效，.理论上讲，微波消融比射频消融治疗脾功能亢进症具有优势[21]。然而目前有关微波与射频消融治疗脾功能亢进症的疗效及术后并发症比较分析方面的文献还非常少，在治疗脾功能亢进症方面，微波与射频消融何者较优，暂无定论。微波消融除了能缓解脾功能亢进症症状，增加肝动脉血流量，改善肝功能，还能激活和提高机体免疫功能[22，23]。免疫功能以及术后血小板、白细胞恢复和维持时间的长短与消融脾脏体积大小有关。研究表明消融脾脏体积达40%以上时，血小板升高维持更长久[24]，微波消融体积达20%以上，更有利于患者免疫功能的维持和促进[25]。关于最佳的消融功率、消融时间，不同的研究有不同的说法。目前观点与Hines-Peralta等人观点一致，认为增加消融时间及功率，消融范围可随着增加[26]，最佳的消融功率、消融时间组合还需通过多点消融得以进一步研究。消融后如腹腔内出血、脾破裂等严重并发症，发生率均较低。常见并发症包括轻度的疼痛、无症状胸水、消融后综合征等，这些症状往往是自限性的，通常无须治疗。与脾动脉栓塞、射频消融相似，其并发症持续时间和严重程度与组织坏死量以及患者全身状况有关。研究表明选择脾脏中下极消融、避开脾门部血管，可减少胸腹水、肺不张和迟发性出血等并发症发生[27，28]。目前尚无微波消融治疗脾功能亢进症导致死亡的报告。此操作简便，安全、微创，易被广大患者接受。近几年来，微波技术临床应用迅速发展，如冷循环微波治疗系统的问世，避免了皮肤及针道组织的烧伤，减少了炭化发生率，降低了出血风险。随着对其治疗脾功能亢进症的适应症及禁忌症、最佳消融体积的不断研究，微波消融将更好的应用于临床治疗脾功能亢进症。3.超声消融 即高强度聚焦超声技术（high-intensity focused ultrasound，HIFU），是一种将超声能量聚焦在目的区域，通过破坏靶区内血管、毛细血管网，使组织发生凝固性坏死的一种选择性组织破坏技术。关于HIFU治疗脾功能亢进症还较少见。临床高强聚焦超声并非绝对的无创。高强聚焦声波在体内经过含气器官、骨骼以及声阻抗差较大的界面时可以产生不同程度的灼伤，包括皮肤肋骨损伤，血管、神经烧灼变性等。超声消融的并发症往往具有隐匿性、非控性。与微波、射频针穿入脾脏内消融相比，超声消融过程易受点距、聚焦精度、呼吸等因素的影响，其消融往往也不够彻底。为了克服传统高强度聚焦超声的弊端，脉冲高强度聚焦超声及壳式辐照相继出现[29，30]。二者技术可在一定程度上减少并发症，提高治疗效率，但目前尚处于实验阶段。总之，高强度聚焦超声消融治疗脾功能亢进症仍在初步研究阶段，其临床应用中的有效性及安全性还有待于循证医学研究。

三、小结和展望

在以上脾功能亢进症治疗方法中，脾切除并未被完全取代，仍主要应用于肝功能A、B级且全身条件较好的患者，多数巨脾脾功能亢进症患者优先选择脾切除。介入及热消融等微创治疗，能使创伤和痛苦最小化并达到满意的治疗效果，显示了其优越性。至于哪种微创方法为优，还需长时间观察研究。热消融术操作简便，消融范围相对可控，并发症少，术后恢复时间短，在一定程度上克服脾动脉栓塞术的局限性，但临床应用时间并不长，还需进一步研究并规范化。有研究表明脾动脉栓塞联合消融脾脏损毁技术获得了令人鼓舞的治疗效果[16，31]，推动了联合微创模式治疗脾功能亢进症的研究与发展，联合微创模式有可能在临床脾功能亢进症的治疗中发挥重要的作用。

近年来随着免疫学、分子生物学等学科的发展，发现脾脏不仅具有强大免疫的功能，而且免疫功能具有“双向性”和“时相性”。在肝癌、门静脉高压症早期，具有抗癌及抗肝纤维化功能，到进展期则为负向作用。早期应当保留脾脏,而进展期应切除脾脏[32]。目前其免疫功能的双向性及时相性尚无科学的量化标准，当进展期为负向作用时，切脾时机、切除量多少就成了争论的焦点。不论采取何种治疗方式，外科切脾和脾动脉栓塞介入术、热消融技术都不可避免的面临着这个问题。因此脾功能亢进患者需进一步研究与探讨，为脾功能亢进症的个体化治疗方案提供更多的依据。

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