慢性乙型肝炎病毒感染者抗病毒治疗的现状与思考

毛青

慢性HBV感染的表现纷繁复杂，从免疫耐受状态到不同程度的肝炎、肝硬化、肝癌等，不同临床表现的治疗方案存在差异。就慢性乙型肝炎、肝硬化而言，抗病毒作为根本治疗措施已形成共识。无论是干扰素（interferon，IFN）还是核苷（酸）类似物【nucleos(t)ide analogs，NUCs】均能起到抑制病毒复制，从而阻止肝脏炎症、坏死和纤维化病变进展，减少和防止肝硬化和肝细胞癌的发生，最终实现提高患者生活质量和延长生命的目的。但由于基础研究的滞后，慢性HBV感染的治疗尚未取得实质上的突破，现有药物均不能彻底清除病毒，而且在未来的5～10年内也难以实现突破。因此，临床医生在现阶段必须加强临床研究，以解决目前抗HBV治疗中出现的诸多实际问题。

一、慢性HBV感染者抗病毒治疗已取得的主要共识

（—）慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗具有长期性 CHB是一种进展性疾病，HBV的持续存在和不断复制是导致病情进展的根本原因。2005年我国《慢性乙型肝炎防治指南》提出，CHB治疗的总体目标是最大限度地长期抑制或消除HBV[1]。然而，经过近10多年的经验累积，鉴于目前所有抗病毒治疗的药物只能抑制而不能彻底清除HBV，国际或我国的指南均明确提出总体目标是最大限度地长期抑制HBV复制[2～4]。对CHB抗病毒治疗疗程的看法也更加趋于延长（对于HBeAg阴性者更是如此）。IFN的疗程已从最初的6个月延长至 1年或更长。对于NUCs的疗程，我国2010年的指南强调HBeAg阳性CHB患者的疗程至少2年，HBeAg阴性者的疗程至少2.5年[5]。而2012年《亚太地区慢性乙型肝炎处理指南》更强调长期治疗的重要性，针对失代偿期肝硬化和肝癌患者则强调终身治疗[6]。

（二）优化治疗有利于降低NUCs的耐药发生率 多项研究结果证实，NUCs治疗CHB患者的早期病毒学应答与长期疗效相关。早期HBV DNA应答好的患者其远期疗效也好，病毒耐药发生率低；相反，早期HBV DNA下降缓慢的患者往往预示着远期疗效差，更容易发生耐药。而及时作出治疗方案的调整可大大降低耐药的发生。对于拉米夫定和替比夫定治疗CHB的优化治疗方案已基本得到认同，即动态进行疗效监测，以12周为初步观察点，24周为优化治疗点。若此时病毒学不完全应答（HBV DNA≥103copies/mL），应加用无交叉耐药的药物，如阿德福韦酯。而对于阿德福韦酯和恩替卡韦来说，尚缺乏足够的循证医学证据来提出优化方案[7]。

（三）实现HBeAg血清学转换的患者停药后病毒学反弹率低 HBeAg阳性的患者实现血清学转换后再巩固治疗一段时间，停药后病毒学反弹率显著低于未实现血清学转换者。因此，国际或我国的指南均将实现HBeAg血清学转换定为满意的治疗目标或终点，并且指出巩固治疗的时间不少于1年，延长更好。但遗憾的是，无论是IFN还是NUCs，HBeAg血清学转换率均不高，IFN治疗1年结束时仅30%左右发生血清转换，延长疗程至72～96周，累积HBeAg血清学转换率可提高至40%～50%；而即使应用NUCs治疗3年时，累积HBeAg血清学转换率也不足40%[6]。如何提高抗病毒治疗患者HBeAg血清学转换率是亟待解决的问题。

（四）妊娠中晚期应用妊娠B级NUCs可有效降低孕妇体内病毒载量，显著减少母婴传播 大量研究表明，新生儿出生后常规应用乙肝疫苗及免疫球蛋白仍有10%左右感染HBV。而孕妇外周血HBV载量是母婴传播的最重要因素，病毒载量在1×106copies/ml以下者，婴儿感染的概率极低。有报道，应用替比夫定治疗妊娠中晚期孕妇以阻断母婴传播安全有效，新生儿零感染[8]。因此，2012年《亚太地区慢性乙型肝炎处理指南》规定，对已怀孕者要检测HBV DNA水平。如果其HBV DNA水平高于2×106IU/ml，相当于我国的1×107copies/ml，建议在妊娠最后 3个月（last trimester）使用妊娠B级NUCs（替比夫定或替诺福韦）抗病毒治疗，以阻断母婴传播。从现有的循证医学证据来看，后3个月应用抗病毒药可通过显著降低病毒载量，减少母婴传播的发生率。但由于母亲用药时往往处于免疫耐受状态，分娩后母亲何时停药尚需临床研究提供证据支持。此外，妊娠前是否开始服用抗病毒治疗也缺乏循证医学证据。

（五）对处于免疫耐受期和免疫控制期的患者尽量维持“和平共处”状态 对处于免疫耐受期的HBV携带者及肝功能正常或轻微异常的病人，机体尚不具有特异性抗病毒免疫功能，若盲目使用抗病毒和免疫调节药物则难以奏效。因此，一般不主张进行抗病毒治疗。即使应用某些免疫调节治疗在部分病例有可能促进轻微的免疫应答，但远不足以达到满意抑制病毒的目的。对于这类患者，主张减少药物对肝细胞的额外损伤，只要定期复查，在病情无进展的情况下不给予任何药物，包括一些中（成）药。

二、慢性HBV感染者抗病毒治疗亟待解决的问题和策略

（一）提高HBsAg阴转率，实现NUCs的有限治疗2012年EASL指南提出[9]，“在目前的抗病毒治疗条件下，很少能达到理想的治疗终点；更现实的治疗终点是诱导持续病毒学应答或维持病毒学应答”。

尽管NUCs能有效抑制HBV复制，然而，由于HBV复制过程中要在细胞核内形成共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA），成为HBV复制及转录的模板，半衰期长，并可随肝细胞再生进入到子代细胞中，且目前尚无一种有效的药物能够将其清除，因此应用口服NUCs抗病毒只能希望通过延长疗程来使之耗竭。有研究认为，HBV cccDNA的寿命很长，堪称与肝细胞“共存亡”，很难完全清除。有科学家根据病毒复制的数学模式推算，如果要将肝细胞内的HBV cccDNA完全耗竭，至少需要长期抑制病毒14年之久。

但是追求停药实现有限治疗是医生和患者的共同愿望。因此，各国学者均在探索停药的指征和时机，以最大限度地减少病毒学反弹。以HBeAg血清学转换为停药指标仅适用于HBeAg阳性患者，且复发率较高。40岁以上患者停药后的复发显著高于青年患者，这组患者治疗终点的选择面临困境[10]。只有HB-sAg血清学转换才标志着抗病毒治疗CHB的完全应答，可能成为CHB患者治疗的终点，实现抗病毒治疗的有限疗程。因此，欧洲肝病学会临床实践指南建议将HBsAg转阴作为CHB患者治疗的一个替代的治疗终点。

我国大部分慢性HBV感染者来自母婴传播和幼年感染，其自然史一般经历4个阶段，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期及再活动期。目前的药物仅在免疫清除期开始使用才能获得满意的疗效。因此，抓住这一时期进行治疗是提高HBeAg血清学转换率，以及实现HBsAg血清学阴转或转换的关键。即便如此，实现HBsAg血清学转换的概率仍仅在5%以下。因此，探索促进并提高HBsAg转阴治疗的新方案迫在眉睫。已有一些有前景的探索性新方法，如先用NUCs（如ETV）治疗，待病毒载量降低后再重叠或序贯IFN治疗，或NUCs经治的HBeAg阳性患者在停药反弹后用IFN再治疗，均可提高HBsAg血清学阴转率[11]。对于HBeAg阴性低病毒载量的处于免疫控制期的感染者可使用IFN治疗等。

（二）如何提高IFN的应答率 在实际临床应用中，IFN治疗1年时HBeAg血清学转换率仅为30%左右。如何提高IFN的疗效，是临床医生关注的热门课题。笔者认为，以下几个方面值得探讨：其一，合理选择患者。IFN治疗应答的预测因子包括年龄、基线ALT、HBV DNA、HBsAg水平、肝脏炎症活动指数（HAI）和HBV基因型等。一般来说，年龄低于40岁，基线ALT水平为5～10倍上限值（ULN），HBV DNA水平≤1×106copies/ml，HBsAg水平相对较低，有较高的HAI，基因型为B型（我国主要有B、C、D三种基因型）的人群选择IFN治疗较为适宜[12]。此外，IFN也适用于代偿期肝硬化患者，其获得的疗效与无肝硬化患者相同，甚至有更好的应答效果，而不良反应相似[13]；其二，加用免疫调节剂。有临床研究发现IFN联合胸腺素α1可提高IFN应答率[14，15]。在多个动物实验中发现，胸腺素α1能促进T淋巴细胞的成熟，增加T淋巴细胞分泌IFN、IL-2，IL-3等淋巴因子，同时增加T淋巴细胞表面淋巴因子受体水平。此外，胸腺素α1能激活CD4细胞，影响自然杀伤细胞（NK）前体细胞募集，改善机体免疫状态。但两者联合应用的疗效尚需大样本随机对照临床试验来验证，且确切机制有待进一步研究；其三，寻找IFN应答相关分子标志。治疗前若能有效预测患者对IFN的应答率，不仅有助于提高疗效、减少不良反应，而且可以节约治疗费用。在预测干扰素治疗效果方面，除了上述合适患者的选择外，一些分子标志物也同样对治疗效果有预测价值。最近有研究发现 IL-28B在 rs12980275位点基因型AA（vs.AG/GG）和 rs.12979860位点基因型CC（vs CT/TT）与HBeAg血清学转换和 HBsAg血清学清除显著相关[16]。此外还发现，HBV前C区基因G1896A突变株感染患者对IFN-α的暂时和持续病毒学应答均有抵抗；HBV基本核心启动子（BCP）区突变可影响CHB患者对IFN-α治疗的疗效；外周血单个核细胞IFN-α/β受体表达水平是预测IFN-α应答的一个正相关的因素，IFN-α治疗应答者肝细胞IFN-α/β受体表达水平显著高于无应答者[17]。不过，这些分子标志物因尚未得以在大规模临床试验中证实，且检测技术难度较大，故尚难以临床应用。

（三）NUCs联合抗炎保肝药物的必要性和疗效 在CHB患者的治疗中，抗炎保肝药物的作用似乎在被弱化。在长期抗病毒治疗的患者中，即使HBV DNA阴转，仍有少部分患者ALT轻度增高，故两者联合治疗值得研究。已有的研究包括双环醇、甘草酸类药物和水飞蓟类药物联合NUCs。一项多中心、随机、对照临床试验比较了双环醇片联合阿德福韦酯与单用阿德福韦酯治疗CHB的疗效，发现联合治疗改善肝功能及肝组织学Knodell评分更快、更强[18]。但由于缺乏设计严格、大样本的前瞻性研究结果，未能获得较高等级的循证医学证据的支持。

（四）初始联合治疗的适应征有待进一步完善 最近几年，采用不同药物进行初始联合治疗逐渐增多，包括IFN与NUCs联合或不同种类NUCs联合。随着临床证据的不断积累，联合抗病毒治疗的策略更加受到重视和肯定。但并非所有的CHB患者都应采取初始联合治疗的策略，应根据患者疾病进展程度和临床特点进行筛选。总的来讲，对于高病毒载量（DNA≥1×108copies/ml）且低水平 ALT（2倍～5倍 ULN）的HBeAg阳性患者、失代偿期肝硬化患者，可考虑初始联合治疗。此外，有证据表明，曾经使用过拉米夫定的患者再用原药或恩替卡韦治疗时耐药的发生率均高于联合用药[19]。因此，当此类患者需要再次抗病毒治疗时，建议采用联合治疗的方案。

（五）多耐药患者的处理 在长期应用抗病毒药物过程中，因不规范治疗、患者依从性差、缺乏快捷敏感的监测耐药方法等，耐药问题逐渐突显，已成为抗HBV治疗失败的主要原因[20]。由于我国早期只有拉米夫定上市，可选择的药物有限，多重耐药HBV感染常出现在拉米夫定耐药后阿德福韦酯或恩替卡韦序贯治疗的患者中。这些患者目前的补救治疗或为换用更强效、高基因屏障的替诺福韦、或为替诺福韦联合ETV、或加大剂量、或加用IFN、或无奈被迫停药，上述均缺乏足够的循证医学证据支持。

（六）加大或减少用药剂量的隐忧 半量或加倍量的NUCs应用均存在风险，前者可能诱发耐药，后者可能加重副作用。更重要的是采用这两种方法均为医生的个人经验，缺乏多中心的临床研究提供依据，因此暂不建议采用。

（七）新药研发 与抗HIV药物的研发相比，抗HBV的新药进展缓慢。2008年替诺福韦酯在美国被批准用于CHB的治疗后，再无新药上市。目前，处于临床试验阶段的新药有LB80380，它与阿德福韦酯和替诺福韦酯同属一类亚组。从I期和II临床试验来看，该药对于CHB的初治患者以及拉米夫定耐药患者所产生的抗病毒效果都很强，而同样作为无环磷酸盐的一种，预计其耐药率也会很低。国内发现的叶下珠、苦参素、猪苓多糖、芦荟多糖等单味或复方抗HBV药物的疗效亟待进一步证实。此外，调节机体特异性免疫为主要特征的治疗性疫苗正处于研究中。

最近，北京生命科学研究所李文辉博士率领的科研团队发现了钠离子-牛磺胆酸共转运多肽（NTCP）能与HBV包膜蛋白的关键受体结合域发生特异性相互作用[21]。这是世界上首次发现HBV受体可成为防治HBV感染药物研发的新靶点。

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