应用局部皮瓣转移治疗胫腓骨骨折后骨外露

罗小荣 赖国林

随着日益发达的交通运输，高能量的暴力造成的损伤也日益增多，同时伴有皮肤及软组织严重损伤或伤口皮肤软组织坏死的胫腓骨骨折在实际工作中较常见，临床处理上比较棘手，并发症多，若处理不当，感染和骨不连的发生率较高。自2010年3月-2012年10月，采用局部皮瓣转移治疗胫腓骨骨折并骨外露36例，取得满意疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，男26例，女10例，年龄最小20岁，最大62岁。平均年龄36.5岁，急诊胫腓骨开放性骨折合并皮肤、软组织缺损20例；胫腓骨骨折术后出现骨外露，钢板外露16例。应用外固定架外固定22例，结合有限内固定6例(单枚螺钉或克氏针)。应用钢板行内固定14例。骨折部位：胫骨中上段6例，中下段30例。

1.2 治疗方法 对于急诊胫腓骨开放性骨折，待麻醉成功后进行清创止血(对有合并休克、皮脏损伤、颅脏损伤的病人应先抢救，等待患者生命体征平稳情况允许再进行)。用双氧水浸泡，大量生理盐水冲洗，再用碘伏液反复冲洗伤口。彻底清除失活污染的组织、血肿及异物。整复骨折至较为理想的复位状态，根据不同部位、不同类型骨折，选用“T”型或线型外固定器，在胫骨前皮侧选择进钉处。若为靠近关节处骨折应在“C”型臂机透视下钻钉，以防固定钉进入关节腔等，装上外固定架，保持骨折端良好对位对线，可根据骨折类型、骨折端的稳定性考虑选择克氏针、钢丝或1～2枚螺钉等在不进一步破坏骨折端周围血运的情况下，给予有限内固定，增强骨折端的稳定性(对于胫腓骨骨折术后出现皮肤坏死，骨外露患者在进行皮瓣手术前应彻底清创，清除失活组织及坏死痂皮，刮除炎性肉芽组织)。

骨折固定后，根据骨外露的位置、皮肤软组织缺损的部位和大小来选择相应的皮瓣。一般选择创面内侧或外侧筋膜皮瓣，用纱布作模形剪出皮肤缺损创面大小及形状，皮瓣蒂应位于肢体近端，长宽比为1:1.5，皮瓣厚度应深至深筋膜，应在无张力下转移至创面边缘缝合，供皮区创面可采用二期缝合或采用游离植皮的方法来消灭创面。如采用推进皮瓣应在缺损创面两侧作足够长的纵行切口，深达深筋膜，然后向皮肤缺损创面推进在无张力下缝合，供皮区采用游离植皮方法修复创面，术后常规行防治感染治疗，适当应用扩张血管药效，抬高患肢，加强换药。

2 结果

36例患者均得到随访，最短6个月，最长24个月，平均12个月。术后伤口一期复合29例，占81%；延迟愈合7例，占19%；平均住院时间为22d。膝、踝关节屈伸功能均得到较好恢复，疗效满意，本组病人2例出现外固定器钉道感染，经加强换药等处理后治愈，无1例出现深部感染及出现皮瓣坏死。骨折愈合最短4个月，最长11个月，平均6.5个月。

3 讨论

胫腓骨开放性骨折合并皮肤软组织缺损骨外露以及胫腓骨折术后出现皮肤坏死骨外露在工作中较为多见，怎么来处理消灭创面在临床上一直是比较棘手的问题，治疗方法也各不相同，由于骨端外露，很容易引起骨折延迟愈合或不愈合、骨髓炎等，如果处理不当，致残率很高。骨折的治疗围绕着“整复、固定、功能锻炼”三大原则演变进展，其核心是固定，内固定器材发展更新较快。但是近年来，骨外固定器广泛应用于临床、技术日趋完善，其优点是对局部的血运破坏极少。对于胫腓骨开放性骨折的固定，虽然有钢板、髓内钉等皮固定治疗成功的病例[1]，但由于使用内固定材料必然会加重骨折端血运的破坏，从而影响骨折的愈合，一旦合并感染皮肤坏死、骨外露，由于异物排斥反应，患肢创面的处理难度大。目前临床上对于合并有皮肤软组织损伤的开放性胫腓骨骨折，或存在着感染的骨折选用外固器进行早期治疗是一种首选，已得到广大学者的共识。使用外固定器，对骨折端的血运破坏极小，对不稳定的骨折可根据需要加用有限内固定，使用外固器治疗术后观察伤转移皮瓣的血运和整个伤肢的情况及换药较为方便；患肢可早期进行功能锻炼，有利于改善肢体的血运、消肿止痛，加速骨折愈合，避免骨质疏松、肌肉萎缩的发生，大大降低了关节僵硬肢体残疾的发生率；另外外固定器也可对本病作长期治疗而不需使用皮固定。

胫腓骨前皮侧无肌肉，仅有皮肤和筋膜，高能量的外伤造成胫腓骨骨折时很容易引起骨折呈开放，同时常合并有小腿的皮肤、软组织的损伤，清创时在去除了失活及污染的组织后伤口常常无法直接缝合，即使勉强缝合由于张力大皮肤缘容易坏死，伤口出现感染等，从而造成骨折露，如果骨质外露得不到及时、有效妥善处理，可造成骨质干燥坏死、骨不连，增加感染风险。Richards等[2]的研究表明，当胫腓骨骨折端被缺血的组织覆盖时，骨折愈合时间明显延长。直到骨折折周围组织恢复供血，骨折逐渐开始愈合，皮瓣有改善创伤部位的血供、促进创面愈合及促进骨折愈合的功能。另外皮瓣还有很强的抗感染和保护作用。所以我们在临床实际工作中对胫腓骨开放骨折并骨骨外露及胫腓骨折术后出现骨外露的患者采用局部皮瓣转移来消灭缺损创面取得了满意疗效，起到了保护骨质、预防感染、促进骨折愈合的作用。

20世纪70年代以来，皮瓣转移技术在临床得到广泛的应用，在修复外科领域中得到了令人瞩目的发展，为解决胫腓骨骨折的骨外露提供了一种较好的治疗方法。在小腿皮肤、软组织缺损中选择皮瓣手术修复创面的方法很多[3]，有局部转移皮瓣、血管带蒂或游离皮瓣、肌皮瓣，各类皮片移植，在选择上应遵循以次要组织修复重要组织；先分支血管后主干血管；先简后繁先近后远，重视供区美观和功能保存的原则[4]，能选用局部转移皮瓣者应尽量采用局部皮瓣。由于每个病人的伤情各不相同，术中应根据每个患者的实际情况进行个体化选择及操作，依据皮肤及软组织缺损部位、范围、有无合并感染及患者血管损伤情况而定。

旋转皮瓣是在骨外露的外缘作一局部皮瓣，按照顺时针或逆时针方向旋转一定角度后，转移至缺损部位以达到修复创面的效果。在进行皮瓣手术时应注意皮瓣不能有张力，旋转角度应尽量≤45°，皮瓣蒂部在近端，远端需超过骨外露远端2～3cm为妥，局部皮瓣转移术损伤小，风险相对较小，操作相对简单，皮瓣坏死率低。在急性炎症期应避免进行皮瓣手术，这是应用皮瓣手术治疗骨外露的重要原则[5]，加强感染控制是保证转移皮瓣存活的重要条件，皮瓣手术的成败与所选择的时机有直接关系。术中清创应彻底，对于Ⅰ期皮瓣手术患者彻底清创后，力求骨折功能复位。切忌一味追求良好的解剖复位，尽量减少一些破坏局部血运的操作。术后抬高患肢，避免使用止血药，可进行解痉、抗凝治疗，密切观察皮瓣血运。如果室温较低，可采取保暖措施，如采用局部烤灯，防止血管危象发生，常规放置引流，如出现皮瓣下积血应及时处理[6]。

综上所述，应用局部皮瓣转移是治疗小腿皮肤软组织缺损，骨外露较为理想的方法，具有操作简便易行，损伤小、成活率高等优点，值得进行推广。

[1]张抗战，张文战，焦小震.开放性胫腓骨骨折治疗体会[J].当代医学，2011，17（25）:123.

[2]杨隆.胫骨骨感染及缺损中应用腓骨皮瓣交腿修复术的临床价值[J].实用中西医结合临床.2013（5）：30.

[3]余勇，赵慧，许瑾，等.腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣的临床应用[J].蚌埠医学院学报，2010（3）：257.

[4]韩艳军，佘军，张晓霞，等.显微外科皮瓣移植围术期的观察及护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2013（3）：453.

[5]林欣，潘海涛，胡宝容，等.外固定结合皮瓣技术治疗软组织缺损的胫骨和腓骨骨折[J].中华显微外科杂志，2005，28(29):9-10.

[6]朱立帆，沈鹏程，翁峰标，等.不同方案治疗胫腓骨骨折后肢体肿胀的疗效比较[J].山东医药，2011,45(51):99.