微创治疗丘脑出血的探讨

陈万森

广西梧州市蒙山县人民医院 546700

随着高血压发病率的升高，脑出血成为神经外科的常见病和多发病，而丘脑出血是脑出血的常见类型，发病率约占脑出血的20%～35%。丘脑的机能复杂，解剖位置周围分布较多重要的神经，出血后极易破入脑室，引发脑室积血、蛛网膜下腔出血、阻塞性脑积水及脑疝等，死亡率及病残率极高，属于高血压脑出血中的危重类型，应给予积极治疗［1－3］。目前以手术治疗为主，而微创外科的发展及广泛应用为丘脑出血的治疗提供了新的治疗方法和途径，现笔者就其治疗效果进行探讨和分析。

资料与方法

一般资料:选择2009年1月至2013年2月期间本院收治的丘脑出血患者62例，其中男38例，女24例;年龄在46～76岁之间，平均年龄为(59.61±7.63)岁;发病至手术时间在1～26 h之间，平均发病时间为(10.34±4.26)h;血肿量按照多田公式进行计算，出血量在7～56 ml之间，平均出血量为(21.37±8.15)ml;根据CT结果，血肿部位为:局限在丘脑17例，扩散至内囊28例，扩散至下丘脑或中脑17例，其中未破入脑室者21例，破入脑室者41例;将62例患者随机分为观察组和对照组，两组患者在性别、年龄、发病时间、血肿量、血肿部位等方面经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性;所有患者均有高血压病史或发病时血压偏高，无颅内动脉瘤及血管畸形，生命体征平稳，无心肝肾等器官的器质性疾病，未发生脑干衰竭。

手术方法

观察组手术方法:观察组患者给予微创血肿腔穿刺外引流术，先给予CT定位，以血肿腔后1/3为靶点，用骨钻钻开颅骨，以带针芯的硅胶管穿刺血肿并抽吸其中的血液，注意避开重要血管和神经，抽吸过程要缓慢，以每分钟抽吸量少于2 ml为宜，一次的抽吸量不可超过血肿量的70%;抽吸后第2天经引流管注入1～2万单位的尿激酶进行液化治疗，夹闭引流管一段时间后开放引流，6h后重复注入，连续尿激酶液化治疗2～5 d，如经头部CT显示血肿量＜5ml可拔出穿刺针;如患者合并有脑室积血或梗阻性脑积水，可经长度5～6 cm的YL－1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针行侧脑室外引流。

对照组手术方法:对照组患者经CT定位后，在全麻下给予外科手术治疗，根据患者血肿分布情况选择小骨窗血肿清除术或开颅血肿清除术，合并脑室积血或梗阻性脑积水者给予侧脑室外引流术。

术后基础治疗:两组患者在术后均常规给予20%甘露醇、脑细胞保护剂治疗，同时注意控制血压、调节血糖、防治并发症等治疗。

疗效判断标准:于治疗后第28天根据中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表［4］对患者进行评分，神经功能缺损积分值减至0分为治愈，减少30分以上为显著进步，减少15～30分为进步，减少15分以内为无效，以生活能力(ADL)评定分级标准［5］对患者术后3个月的病残程度进行评定。

统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用(±s)表示，组间比较用t检验或X2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

观察组给予单纯微创血肿腔穿刺外引流术者11例，微创血肿腔穿刺外引流术+侧脑室外引流术20例;对照组给予单纯小骨窗血肿清除术7例，单纯开颅血肿清除术3例，小骨窗血肿清除术+侧脑室外引流术15例，开颅血肿清除术+侧脑室外引流术6例。

治疗效果:观察组治愈5例，显著进步13例，进步7例，无效4例，死亡2例，治疗总有效率为80.65%，死亡率为6.45%;对照组治愈2例，显著进步9例，进步9例，无效7例，死亡4例，治疗总有效率为64.52%，死亡率为12.90%，观察组的治疗总有效率显著高于对照组，死亡率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。

残余血肿:观察组术后7天的残余血肿量平均为(6.52±3.67)ml，对照组的术后7天的残余血肿量平均为(12.31±5.62)ml，两组差异具有统计学意义(P＜0.05)。

术后并发症:观察组发生上消化道出血2例，肺部感染2例，发生率为12.90%;对照组发生上消化道出血3例，急性肾功能不全1例，肺部感染3例，发生率为22.58%，两组差异具有统计学意义(P ＜0.05)。

术后日常行为能力:观察组患者术后3个月的日常行为能力评分平均为(74.38±10.62)分，对照组术后3个月日常行为能力评分为(61.08 ±9.67)分，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。

术后再出血:观察组发生术后再出血4例，发生率为12.90%，对照组发生术后再出血5例，发生率为16.13%，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

讨 论

丘脑出血是脑出血的常见类型，其临床表现复杂多变，与出血量、血肿部位及范围、继发性脑损伤等密切相关。丘脑出血发生后病情危重，很容易造成神经功能缺损，引发脑内脏综合征以及肺部感染等并发症，病死率很高。据报道，病死率高达40% ～60%，病残率达40%以上［6］。目前治疗方法包括手术治疗和保守治疗，而手术治疗又包括微创穿刺外引流、小骨窗清除、开颅清除术等多种手术方法［7］，随着微创意识的增强，微创治疗在丘脑出血的治疗中得到广泛应用。

丘脑的位置及功能具有特殊性，位置在大脑半球深部，紧邻脑轴，并且周围分布有:内囊、脑室、中脑等重要的神经结构，给予外科手术的损伤及风险均较大，并且术后血肿清除效果不满意，容易发生术后出血等多种并发症。微创血肿清除术的术后损伤较小，创伤仅为直径3 mm的针道创伤，适应证不受年龄、病情、全身情况、麻醉等基本情况的限制，患有效避免了因大范围手术操作引起的脑组织再度损伤，并且有利于术后神经功能的恢复;微创治疗的操作简单，能快速有效地对血肿进行引流处理，手术时间短，并发症发生率低，适应症范围广，无绝对禁忌证。但笔者认为，为提高手术成功率，应根据血肿大小及CT分型等进行手术方式的选择，同时注意手术时机的选择，发病后6～12h内最适宜手术治疗，时间太短，血肿不稳定，容易发生术后再出血，时间太长，继发性脑损害严重，术后治疗效果差。

1 何松照.丘脑出血的临床特点分析［J］.中国实用医药，2010，5(25):119－120.

2 杜福文，黄丽华，林晖，等.微创血肿清除术和外科手术治疗高血压性丘脑出血的对比研究［J］.实用医学杂志，2010，26(11):1967 －1968.

3 李冶.高血压脑室型丘脑出血32例的微创治疗体会［J］.医学信息(中旬刊)，2011，24(8):3658 －3659.

4 全国第4届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):38l－383.

5 郭遂怀，郑凤霞，王俊.颅内血肿微创清除术治疗丘脑出血在基层医院的应用［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(8):1362 －1363.

6 李喜春，陈凤英.高血压丘脑出血微创神经外科治疗15例分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11(21):5269.

7 陆丙丁.不同微创手术治疗丘脑出血53例［J］.中国临床研究，2012，25(1):43－44.