断指再植手术围手术期病人的护理观察

欧阳庆丽南华大学附属南华医院手外科 湖南衡阳 421002

随着人民生活水平的提高，审美观和对手的外形要求的提高，患者对手指离断后要求再植的愿望越来越强烈。通过断指再植术，即将离断的肢体血管重新吻合，恢复其血循环，彻底清创和作骨、神经、肌腱及皮肤整复的手术，最大限度地恢复指体功能。断指再植术恢复部位的损伤，病人术后体质虚弱，随时都可能发生创伤性，中毒性休克，急性肾衰等严重并发症。另外，也可能发生再植血管痉挛栓塞，甚至出现血管危象。若处理不当，可造成断肢，指坏死，致使再植失败。因此，术前各项护理、术后各项观察监测对再植能否成功以及并发症如血管危象、肢体水肿等的预防有重要关系。我院手外科中心自2008年12月～2012年9月共行断指再植术516例592指，通过开展整体护理，总结经验，分析并发血管危象的原因并采取相应的护理措施，大大降低了血管危象的发生，提高了再植手指存活率，减轻了病人心理和生理的痛苦，现将有关护理报告如下:

1 临床资料

我科2008年12月～2012年9月本组病人516例592指，男387例，女129例，年龄1～69岁，平均年龄35岁。560指成活，成活率为94.6%。发生血管危象61指，占10.3%。成活的560指均能保持正常功能。

2 断指后急救处理

2.1 现场急救:应尽快将病人连同断指妥善保存安全地送到有条件的医院进行再植手术。如伤指是被机器卷入，应当立即停机。或将机器拆开将肢体取出，切勿再次毁损伤指。断指残端应用清洁敷料加压包扎，最好不用止血带止血。

2.2 术前准备

2.2.1 病人入院后，医护人员应迅速了解病人受伤经过，通知医生，嘱患者禁食水。立即将伤指近端及离体一起摄X线片，返回后将断指洗刷消毒，保存在2－4摄氏度冰箱中，并做好标记。同时查血型，血常规，血小板及出凝血时间，必要时备血，留置尿管，为术中方便及观察尿量 ，了解肾功能情况，也是为了便于对患者术后肾脏功能的监测。立即建立静脉通道，备皮，抗破伤风治疗，有休克及其它严重合并伤时应先处理。

2.2.2 心理护理:患者因疼痛，外伤，手术，进入新环境以及对预后的担忧而致情绪紧张，引起交感神经兴奋，血管收缩，易导致血管危象的发生［1］，因此做好心理护理，减轻压力，稳定情绪，对于病人的病情恢复有很大帮助。对不同文化水平、年龄层次、接受能力不同的病人，要倾向性地让病人对病情和手术相关知识有所了解和认识，用通俗的语言讲解手术原理，并介绍成功病例，并告知病人保持情绪稳定及情绪愉悦的重要性及必要性。

3 离断指的保存方法

为了保护断指并延长再植时限，创造再植条件，应将离体指设法冷藏保存［2］一般有效时间为伤后6－8小时为宜，但有报道过保存81天后再植成活的个例。我们的方法是，将离断手指立即清点数目，用无菌纱布或干净布包裹3－5层，并装入塑料袋内，袋口扎紧，以防冰水进入，再把塑料袋放入装有冰块的冰桶内，周围温度在2～4摄氏度为宜。不能将离体指浸泡在新洁尔灭，酒精，等渗盐水，葡萄糖液或已融化的冰水中，否则时间过久，组织水肿或脱水，断指就失去再植存活的可能。

4 术后护理

4.1 术后一般护理:予臂丛麻醉术后护理常规。密切观察病人的生命体征，神志，尿量等变化，警惕失血性及中毒性休克和肾衰的发生。

4.2 注意再植肢体位置:适当抬高患肢20～30°，略高于心脏，以利静脉，淋巴回流，防止和减少肢体肿胀。避免长时间侧卧，致患肢受压造成静脉回流受阻。两周内更换被服，敷料时动作轻巧，避免较大的体位变动。

4.3.密切观察再植肢体血液循环，及时发现和处理血管危象

4.3.1.掌握血液循环危象发生的的主要指标:皮肤温度，皮肤颜色，患指肿胀程度，毛细血管返流测定。前48小时每30分钟巡视一次，并做好记录，有异常反应应立即通知医生进行处理。如无异常48小时后改为1～2小时巡视一次.观察时间为术后一周。

4.3.2 指甲及指腹色泽红润饱满，无肿胀，毛细血管返流测定反应良好，皮温较健侧高1－2度，表示血管吻合口通畅。

4.3.3 动脉痉挛:指甲及指腹苍白，或淡灰色，萎陷，毛细血管返流测定无反应，指温下降，指端小切口不出血。表示动脉痉挛或栓塞。常因寒冷，疼痛，精神紧张，情绪低落或哭闹及吸烟等因素诱发，多发生于术后1～3天。此时，应寻找引起动脉痉挛的原因并予以清除。若室温低，应立即升温，若因疼痛所致，应注射镇痛剂，若应烦躁或小儿断指再植术后哭闹引起，可用镇静剂或人工冬眠疗法。在采取上述措施的同时，立即肌肉注射罂粟碱或进行臂丛麻醉，交感神经节封闭.一般经过20～30分钟，动脉痉挛即可缓解.如经上述处理，仍无血液循环恢复，则应怀疑动脉栓塞，立即手术探察。

4.3.4 静脉痉挛:指甲及指腹发绀，由红润转变为暗红或紫红，指腹肿胀，毛细血管返流测定减慢或消失，皮温下降，表示静脉痉挛或栓塞。常因手术中血管清创不彻底，血管吻合质量差，或缝合皮肤过紧，压迫造成。此时，应解开绷带敷料，解除压迫，并根据断指的致伤原因，离断部位，采用不同的处理方法。凡单纯的切割伤，电锯伤，术后三天内发生静脉栓塞，且局部无感染，应予探察。凡绞轧性挤压伤，局部发生感染或术后五天以上发生静脉栓塞，可采用指端侧方小切口放血滴注肝素法［3］。来保持断指血液循环平衡，借以建立静脉侧支循环。放血时要注意无菌操作，保持渗血5～7天，期间注意补充病人血容量，并及时更换伤口周围敷料以免形成环形血痂压迫血管。另也可用高压氧来治疗。

4.4 防止血管痉挛，血栓形成的护理:血液循环危象应防重于治，护士的责任首先是清楚可能诱发血液循环危象发生的原因，重点抓住以下几个环节。

4.4.1 制动保暖:绝对卧床休息7～10天，患肢制动两周，注意肢体保暖:室温25度左右，相对湿度应维持在60% ～70%。用60～100W的鹅颈灯照射再植肢体5～7天。灯距为33～50CM。7～10天稳定后，告知病人，外出时患肢要采取保温措施。

4.4.2 禁烟:烟叶中的尼古丁等物质可直接造成血管痉挛，致再植失败，因此，病房内禁止吸烟及禁辛辣食物，以免应刺激造成血管痉挛。

4.4.3 疼痛刺激机体，是导致术后血管痉挛，造成手术失败的重要原因。因此，根据情况给予镇痛。可给予自控镇痛装置。它的止痛时间为48小时，具有持续给药和自控给药的优点［4］。幼儿可用人工冬眠法［5］。术后主动与病人沟通交流，观察表情，了解患者疼痛的原因，有目的地使用止痛药，同时教病人一些分散注意力，缓解疼痛的方法，如听音乐，看电视，深呼吸等。

4.4.4 针对病人焦虑情绪进行心理护理:断指再植术后病人普遍存在恐惧，紧张，焦虑等心理特征，易致血管收缩，导致血管危象的发生。他们担心再植指能否存活，是否会影响将来的生活，工作，婚姻等，自残病人术后情绪不稳定，拒绝治疗等。因此要仔细全面的了解病人的心理特征、精神状态及睡眠情况等，及时告知患者手术效果，认真解答病人提出的问题，打消其各种顾虑。主动与病人交谈，建立良好的护患关系，了解他们恐惧、焦虑的来源，并有针对性地予以解释和鼓励。要告知病人保持情绪稳定及愉悦的重要性和必要性，消除患者紧张情绪，防止因心理紧张而引出血管危象。请相同病人及更严重的病人做现身说法，让病人看到希望，增强自信心，积极配合术后治疗及护理。

4.4.5 遵医嘱使用血管扩张剂:罂粟碱抗痉挛，阿斯匹林，潘生丁及低分子右旋糖苷抗凝，并观察有无变态反应。

4.5 预防感染:注意观察敷料包扎情况，要求做到伤口敷料清洁干燥，如有渗液及时更换，并遵医嘱按时给予抗生素静脉输入并观察用要的效果与反应。

4.6 预防潜在并发症-便秘:因患者绝对卧床休息7～10天，要指导病人进行床上排便训练，告诉病人多食富含膳食纤维的食物，每日按摩小腹2次。

4.6 预防潜在并发症-压疮:指导患者进行床上抬臀训练，及其他预防压疮措施，向家属交待有关注意事项，取得配合。各班护士严格床旁交班。

4.7 针对病人对功能锻炼知识的缺乏进行指导。

4.7.1 卧床期间多做深呼吸和健康肢体的活动。防止肺部感染和深静脉血栓的形成。

4.7.2 断指再植的最终目的是获得最大的功能恢复，而不仅是断指的成活，因此肢体锻炼对功能恢复十分关键。早期活动的手指功能明显优于晚期活动和不活动。但多数病人容易急于求成，过度频繁练习导致伤肢肿胀，影响恢复，因而要严格专业练习，早期活动原则是在不影响组织愈合的原则下对关节做轻微的被动活动，并逐渐增加活动度，过渡到主动运动。4～6周拔克矢针后锻炼以主动为主，运动强度循序渐进，对受累关节以轻柔的手法进行被动牵伸活动，由小关节运动逐步过度到能完成精细动作，让病人有意识的进行抓，握，捏，夹及拇指外展，内收，屈曲，对掌，对指等训练，训练时应避免暴力性动作，同时注意观察各指功能恢复情况，及时调整训练内容，以便适合每个病人的具体情况。

5 定期进行随访

采取打电话、请病人来院及到病人家里指导等各种形式。指导病人的饮食要高蛋白、高热量、高维生素、易消化事物。因再植指神经功能尚未恢复，感觉迟钝，洗手时要先用健侧试水温，防止冻、烫伤。外出时注意保护。重点询问患指功能恢复情况，针对不同情况为病人专门制定训练计划，指导病人进行功能锻炼，保持正常功能。

6 讨论

断指再植手术结束并不等于再植成功。断指患者的心理情绪变化复杂，手术技术要求很高，术后处置地位重要，这就对护理人员无论从心理护理，还是显微外科护理都提出了更高的要求。只有对患者具备高度的同情心和责任感，及时准确的将整体护理程序运用到平时工作中去:做到接诊耐心安慰，术前细心准备，术中积极配合，术后及时观察，进行早期的血运观察及正确处理，及时控制疼痛，做好心理护理，预防其它并发症的发生正确，及时正确地指导功能锻炼，才会减少血管危象发生，提高了再植指的成活率。在对病人进行护理过程中，我们深深体会到，只有充分理解病人的心理，以亲切热情的话语说服、安慰病人，帮助他们正确认识缺失手指对生活的影响，解除顾虑接受手术，取得他们的信任，从而建立良好的医患氛围，才能取得事半功倍的效果。

要做好这些，护理人员必须不断拓宽知识面，拥有了精湛的专业技术及丰富的理论知识，才能敏锐地发现术后患指血管危象，做到及时汇报，为医生进行抢救处置争取时间。

1 滕国栋，胡晓莺，袁光海，等.《精神因素对拇手指再造术的影响》.中华手外科杂志，2007-9-23.160.

2 范启申.《现代手外科显微手术学》.北京:人民军医出版社，1996-11.3-64、97-98.

3 文卉.《再植断指的指端小切口局部肝素化及护理》.中华护理杂志，17.1983-1-8.(11)662.

4 朱雪辉.《1例先天性食指缺如足趾移植再造的围手术期护理》，实用手外科杂志.2007.21:45.

5 刘月华.《皮瓣移植修复108例急诊手部创伤的护理》.护士进修杂志，1994-9.(11)31.