血液透析中预防动静脉内瘘闭塞的护理

2013-08-15茹华

卫生职业教育 2013年1期

茹华

（乌兰察布市第二医院，内蒙古乌兰察布 012000）

血液透析是终末期肾病患者重要的治疗手段之一，自体动静脉内瘘是临床上最常用的血液永久性血管通路，血管通路的功能状态直接影响着血液透析的质量。在临床工作中，有些患者因自身血管条件不佳，或反复穿刺，或护理不当导致内瘘失去功能，尤以内瘘阻塞或内瘘闭塞最为常见。这不仅影响透析治疗效果，还给患者带来经济负担和身心痛苦。因此，需要保护好血液透析患者的动静脉内瘘，保证血液透析治疗的顺利进行。而延长动静脉内瘘的使用寿命则是必须做好的护理工作。

1 临床资料

2008年1月至2012年3月在我院血液透析科运用自体动静脉内瘘进行血液透析的患者80名，其中有16人（男9人，女7人）出现了闭塞风险或征兆，平均年龄45岁。16名患者中，15人通过有效的提前护理干预未发生内瘘闭塞，1人因自身血管条件差而发生内瘘闭塞。

内瘘闭塞可以通过临床表现、B超、CT等检查进行判断，所以应将重点放在预防上。根据临床表现，有内瘘闭塞风险或征兆患者会出现以下情况：透析中反复出现低血压，内瘘处血管震颤及杂音减弱、消失等。我们对血液粘稠、营养不良、糖尿病、动脉硬化、自身血管条件差的患者都给予高度重视，严防内瘘闭塞发生。

2 内瘘闭塞发生的原因分析

2.1 内瘘血栓形成

早期血栓形成多由动脉硬化、静脉过细、手术损伤血管内皮、吻合时动静脉对位不良、术后包扎过紧压迫血管等引起。晚期血栓与血压低、血容量不足、超滤过多有关。

2.2 血液粘稠度增加

高血脂、短期内输血过多、促红素（EPO）使用致血液粘稠度增加，血流缓慢，引起内瘘闭塞和狭窄。

2.3 透析中低血压

这是血透后内瘘闭塞的主要原因，低血压时吻合口的血液流速缓慢，透析时为达到一定的血流量，需反复抽动易造成血管壁损伤。有报道指出，非透析时，血流对血管压力减小，血管弹性回缩，管壁黏膜粘连，易引起内瘘断流或血栓形成[1]，导致内瘘闭塞。

2.4 内瘘使用不当

过早使用内瘘，穿刺失误，拔针止血不佳引起皮下血肿，术后手术肢体缺乏功能锻炼，包扎过紧，血液透析后压迫时间过长，导致内瘘闭塞。

3 护理干预

3.1 对术后患者的护理干预

术后用绷带抬高内瘘肢体，促进静脉回流，减少肢体水肿。每日多次检查内瘘的血管杂音和震颤，以便早期发现血栓或血肿形成。通常在术后一周且伤口无渗血、无感染、愈合良好的情况下，每天做握拳或手握橡胶皮球活动数次，每次3～5分钟，可增加血流量，促进内瘘成熟。

3.2 对原发病及血液粘稠度增加的护理干预

积极治疗原发病，对糖尿病患者要经常监测血糖，将血糖控制在最佳状态，降血脂，控制高血压。由于短期内输血过多，使用促红素和铁剂，导致血液粘稠度增加，应密切监测血细胞比容。血细胞比容大于0.33时，会出现血栓现象[2]，可能发生内瘘闭塞，应调整EPO剂量，直到血细胞比容下降到0.33，EPO维持量必须强调个体化，防止血流缓慢引起内瘘狭窄或闭塞。必要时调整促红素的用量，避免患者高脂饮食，禁烟酒。

3.3 对血液透析中出现低血压的护理干预

重点观察高危人群，如老年、糖尿病、体重增长过多的患者，做到勤问、勤巡视，密切观察病情，及时发现低血压的先兆。对透析中反复出现低血压的患者给予低温可调钠透析模式治疗并嘱其在透析后1～2小时内进食，因为透析后3小时进食，血液重新分布会导致有效循环血量减少而引起低血压。常规间断性左卡尼汀静脉注射，可预防老年性低血压[3]。体重增长过多的患者应给予低盐饮食，减少透析期间水分的摄入，必要时给予设定超滤曲线治疗。同时，严密观察血压，尤其在透析后期，15～30分钟测量一次，血压有所下降的患者可食用糖块，考虑减少超滤量和血流量，防止血压继续下降，并监测内瘘的震颤及血管杂音，一旦发生低血压，立即停止超滤，减慢血流速度，平卧吸氧，输生理盐水100～200ml，静推50%的葡萄糖或5%的碳酸氢钠，如仍无法控制血压，回血并结束透析。

3.4 在操作方面的护理干预

避免过早使用内瘘，特别对糖尿病、高血压、老年及血管条件差的患者。内瘘成熟至少需要4周时间，最好等待8～12周后开始穿刺[4]，以延长内瘘使用寿命，如必须使用应选择有经验的护士并固定专人以便掌握内瘘的情况。穿刺前评估内瘘，杜绝无准备穿刺，有计划合理选择血管，避免定点穿刺。在内瘘静脉较细时应先采用“区域穿刺法”穿刺，待整条静脉均匀扩张后，再采用“绳梯式”穿刺法穿刺[5]，避免出现血管狭窄，延长内瘘使用寿命。成熟且使用较长时间的内瘘，动脉针可以向心方向穿刺，有利于拔针后管壁顺向损伤处愈合[6]，透析结束正确进行有效止血，压迫时间5～10分钟，力度以既能止血又能感到血管震颤为宜，推荐使用透明胶带固定，避免环绕固定阻断血流。一旦出现血肿立即止血，将血向四周分散，冷敷24小时后热敷，有皮下硬结者涂喜疗妥并配合按摩或芦荟湿敷。

3.5 加强健康宣教和心理护理

要告知患者内瘘的重要性及可能发生的并发症。内瘘侧肢体不能受压，不能提重物，不能测血压、输液，不能佩戴手表或首饰等物品，不能穿袖口窄紧的衣服。冬季注意保暖，局部要保持清洁，不能抓痒。长期低血压患者要注意手部锻炼。教会患者每天触摸或听血管震颤及杂音，具体方法：将2～3个手指指腹放到内瘘吻合处，感觉血管震颤是否存在，还可以用对侧耳朵听血管杂音[4]，如果震颤或杂音变弱或消失应及时就医。