军队医学院校学生实习中存在的问题与对策

2013-08-15薛以贵贾景磊

卫生职业教育 2013年1期

薛以贵，靳瑾，贾景磊

（1.西安陆军学院军医训练大队，新疆呼图壁 831200；2.新疆医科大学第五附属医院，新疆乌鲁木齐 830000）

临床实习是医学教育过程中最重要的环节，其目的是促进学生将所学的知识、技能与临床相联系，培养职业素养、创新精神和实践能力，为毕业后成为一名合格的医务工作者奠定基础[1]。在实习阶段，学生对临床技能训练及操作有着极大的热情和浓厚的兴趣，教学医院对学生临床操作技能的训练也较为重视，但在具体实习过程中，还存在一些问题。现结合我校实际，就军队医学院校学生实习中存在的问题与对策进行讨论。

1 问题

1.1 军人意识及医德方面

一是军人意识淡化。军队医学院校学生在校期间，均有较规范化的生活、学习和管理环境，但进入医院实习后，环境变化较大，管理模式由院校规范化管理转变为自我管理，部分学生出现不同程度的“放松”现象。二是德育弱化。医院实习大多注重业务学习，弱化了德育，加之部分学生受外界环境影响，出现不同程度的“懒散”现象。三是良好医德尚未形成。医学道德规范主要内容有：公正与平等地对待患者；诚实、慎言、守密；信任、尊重与爱护同行；热爱医学事业，不断进取，钻研与发展医学科学技术；廉洁奉公与文明行医等[2]。学生在实习期间，刚开始接触患者，对如何正确处理医患关系还处于感性认识阶段，尚未具备较好的职业素养。

1.2 专业学习方面

一是重实践轻理论。在从学校教育转换到临床实习后，由于角色、环境的转换，大部分学生对医学实践较感兴趣，容易轻视理论知识的归纳总结。二是重实用轻基础。实习阶段，学生每天接触患者，他们大都渴望通过自己的专业知识来解决临床中遇到的各类问题，部分学生往往重视解决患者的实际问题，忽视了基础理论与临床的联系。三是重前沿轻“三基”。学生实习阶段，对当前“高”、“精”、“尖”医疗技术较感兴趣，对传统的“三基”重视不够。四是临床上常注重对多发病、常见病的诊疗，对军队特有伤病诊治较少，这样容易造成学生毕业后实际工作能力不足现象发生。

1.3 带教方面

主要体现为带教教师遴选弱化，带教方法过于简单。一方面，由于各教学医院有紧张的医疗工作，每天的工作量较大，部分医院和带教教师对实习生重视程度不够，容易把实习生看成是替自己“干活”的助手，缺乏系统的带教过程、方法和环节；另一方面，学生在临床实习中较被动，等待带教教师给自己讲解，完成带教教师安排的工作后，不能积极主动完成额外工作。

1.4 考核评估方面

一是重视程度不够。各教学医院在对实习生考核评估方面大都缺乏相应的规章制度，往往是通过一定时限的临床带教，转换科室时，由带教教师在其实习手册上填写评语即完成相应评价，缺乏系统客观的考核评价体系。二是缺乏有效的考核评估方法。学生实习期间的考核评估，大都是由实习医院科室主任或带教教师主观评价，其他客观评价方法使用较少。三是未形成有效的激励机制。在带教教师遴选和效果评价方面，缺乏相应的激励机制，造成学生实习教学缺乏实效性和系统性。

2 对策

2.1 加强军人品质塑造，筑牢医德防线

一是强化军人意识。学生进入到实习阶段，大都经历过3年以上的部队锻炼，形成了较好的军人气质，能自觉遵守部队的各类条令和规定。进入医院实习后，环境变化较大，部分学生军人意识有所淡化，所以在注重业务能力培养的同时，必须加强对学生军人意识的培养，筑牢当代军人核心价值观，强化军人“姓军”意识，不断加强对相关法律法规的学习。二是强化德育为先。随着军队“三化”建设的不断推进，高素质的人才队伍已成为战斗力的核心部分，军队医学院校培养的是部队的后备人才，必须把握“德才兼备，以德为先”的原则。三是塑造良好的医德风尚。高尚的医德是成为一名合格医师的前提，是医师的职业灵魂，临床实习则是培养学生良好医德的最佳时期[3]。作为军队医学院校学生，担负着部队卫生勤务保障任务，必须不断加强医德教育，筑牢医德防线，做到“打得赢、不变质”，才能更好地促进部队战斗力生成，并树立我军“威武之师、文明之师”的良好形象。

2.2 注重业务水平提高

2.2.1 打基础根据近年来国家执业医师资格考试情况看，大部分考生在实践技能部分通过率较高，而理论部分通过率偏低，这种情况表明学生在学习过程中，往往对实践部分较重视，而容易轻视或淡化理论基础部分的学习，造成知识体系缺乏系统性，容易停留在实践知识的“积累”过程，即见过的病例会诊治，对没见过的、较复杂的病例缺乏研究，缺少通过对基础知识的分析、思考推断出疾病的病理发生发展和诊治方案能力。所以，学生在加强实践知识学习的同时，有必要进行“回归基础”的学习，即根据未来工作、学习的需要，再回到基础医学各学科来学习与临床实习中所遇到的疾病密切相关的、基础医学各领域的前沿知识、基础理论、基本实验操作技能和科研知识[4]，并在此基础上适时进行归纳总结。这样，才能有效培养学生的创新能力、批判性思维能力和基础科研能力，以适应未来信息化条件下部队卫勤保障工作。

2.2.2 强实践实践技能是医学生在实习期间较感兴趣的部分。通常情况下，技能训练必须亲自动手操作，通过看、听、触摸加深记忆。但带教教师从医疗安全考虑，往往不愿让学生动手，势必导致学生看得多、动得少，实践技能提高慢。所以，必须加强学生动手能力训练，使其在最短的时间内掌握最多的诊疗技能，在确保医疗安全的前提下做到“放手，不放眼”。

2.2.3 掌“三基”学生在校学习期间，主要进行的是理论知识的学习，“三基”部分所占比例较大，但长期的理论知识学习往往容易出现疲劳。进入实习阶段后，主要进行实践，学生对接触的实际病例较感兴趣，此期间容易出现重具体实践忽视“三基”部分复习的现象，部分学生仅注重“高”、“精”、“尖”的前沿知识，忽略了对“三基”部分的掌握，造成知识、技能缺乏“根基”，遇到没见过的病情往往束手无策。所以，实习期间，在注重实践的同时，要不断加强“三基”部分的学习和训练，以收到事半功倍的效果。

2.2.4 重结合学生在医院实习期间，接触的患者以地方群众为主，对部队出现频率偏高的军事训练伤、处突维稳伤、火器枪弹伤、高原病等伤情接触相对较少。学生毕业后的工作往往以部队特有的伤病情为主，若在实习期间对部队的伤病员重视程度不够，毕业后将难以适应相应岗位需求。所以，学生在实习期间必须加强临床知识、技能与部队病员伤情实际情况的有机结合，最大限度地实现和满足信息化条件下卫勤保障工作的要求。

2.3 灵活带教方法

2.3.1 注重PBL教学法 PBL教学是指在教师指导下，以发现问题、分析问题和解决问题为基础的医学教育新途径。其基本特点是以教师为引导，以学生为中心。PBL教学单元通常由一位带教教师和5～8学生组成，首先，由带教教师给出一份病例，大家围绕该病例进行讨论，主要包括初步诊断和进一步检查；同时学生根据临床实习中遇到的一些临床症状、体征及诊治方法、操作等提出问题。然后，学生通过查阅资料、相互讨论等各种途径进行分析得出满意答案。最后，带教教师和实习生再进行集体讨论，同时对该病例涉及的操作进行练习[5］。这种教学模式在我国部分医学院校已得到推广，并收到较好效果。军队医学院校学生在实习期间通过对部队特有的病员伤情应用PBL教学模式，势必会在较短的时间内极大地提高学生的诊疗水平。

2.3.2 引用导师制导师制最早起源于英国的牛津大学，是一种由教师对学生的学习、品德和生活等多方面进行针对性指导的教学模式[6]。长期以来，导师制在我国只用于研究生教育，在本科生教育中，一直沿用班主任或辅导员制。随着高等医学教育的快速发展和《执业医师法》的出台，确保医学生的培养质量成为医学院校的首要任务。近年来，国内部分医学院校相继在临床医学专业本科生教学中尝试实行本科生导师制[7，8]，并使之成为提高教学质量的重要举措之一。军队医学院校教育隶属国民教育体系，为适应医学教育发展趋势，提高实习教学质量，也应尝试实行导师制。

2.3.3 强化循证医学（EBA）意识循证医学是自20世纪90年代起在临床医学领域迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的学科，其核心思想是任何医疗卫生方案、决策确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。充分体现了现代医学的科学性、先进性和系统性要求[9]。循证医学强调的是医学行为的客观依据，而目前部分专家学者多是在“医学是一门经验学科”的理论背景下成长起来的，二者之间似有背道之嫌。这就造成了少数带教教师的循证医学意识停留在表面，没有落实到具体的医疗行为中。而循证医学在发达国家已得到较广泛的认可和普及，该模式是未来医学的必然发展趋势。因此，必须强化带教教师和学生循证医学意识，鼓励用该方法解决具体的医学问题，提高诊疗水平。

2.3.4 培养沟通交流能力医患沟通是发生在临床工作中的一种特殊的人际沟通，是医生与患者之间进行信息交流及相互作用的过程。有研究表明，大多数医疗纠纷都是由沟通不良造成。良好的沟通能力是实习生成为一名合格医师不可缺少的条件，是建立良好医患关系和提高医学行为效率的基础，有效的医患沟通不仅可以促进患者对医师工作的理解和信任，还可以缓解医护工作压力。临床实习期是培养学生医患沟通能力的重要时期。

2.3.5 建立奖惩机制一是对带教教师的激励机制，严把带教教师的准入关。带教教师不仅是一位德才兼备的临床医师，给学生传授专业知识和技能，还应是他们良好医德的示范者，是学生学习的楷模。临床带教教师要具备较强的组织能力、良好的沟通能力、较强的心理承受力、良好的自我调节能力、较强的语言表达能力以及教学能力，要喜爱教育事业，乐于奉献，甘愿承担更多的压力和责任，能在繁重的临床工作中，承担起“传道、授业、解惑”的任务。因此，教学医院需要制定奖励制度，调动带教教师的积极性，促进临床教学质量的提高[10]。同时要加大对带教教师的考核力度，采用医院、学生、患者三位一体“背靠背”为带教教师打分的考核办法，准确评价带教质量，对评教优秀者给予奖励，在晋职、晋衔和职称评审等方面给予加分。对不能胜任教学工作和责任心不强的带教教师予以调整或相应减分。二是对学生的奖惩制度和激励机制，对品学兼优的学生给予奖励和宣传，反之进行批评教育，严重者依法追究相应责任。同时鼓励学生积极参与科研活动，提高论文撰写质量，加强科研与临床的联系，为毕业后岗位任职打下良好基础。