医学生临床实习阶段检体诊断学教学实践与体会

张英谦，吴石白，刘 静，张宏义，顾国利

（空军总医院，北京 100142）

运用基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断，将学到的理论知识应用于临床实践是医学生临床实习阶段的主要任务。检体诊断学主要包括问诊、病历书写、临床基本技能及临床思维能力的培养。我院长期负责第四军医大学临床医学专业实习生的临床带教工作，2006年以后又成为第三军医大学、安徽医科大学和大连医科大学等多所医学院校的教学医院，每年接收70～100名实习生。为规范临床教学，保证实习质量，我院于2006年成立临床诊断学教研室，负责院内实习生、低年资住院医师、北京市住院医师规范化培训人员的检体诊断学教学工作，收到了较好的效果。现就近年来的教学实践谈一些自己的认识。

1 重视教师筛选，规范教师带教，提高教师带教水平

（1）带教教师的教学意识、带教能力直接影响到实习生临床基本技能的培养[1]。因此，在教研室成立之初，我们就通过个人报名、专家考核、医院把关的程序，从内、外科筛选出热爱教学工作、临床基本功扎实的医师作为检体诊断学教研室教师，并聘请1 位具有丰富带教经验的老专家担任教研室顾问，在教学过程中不断补充带教队伍，保持教研室带教活力。

（2）针对多数临床专科医师操作较为熟练、准确、规范的特点，在每年开始临床基本技能教学之前利用2～3个下午进行集体备课，让来自不同专科的带教教师相互交流，统一检体诊断学的教学内容和操作手法，努力使学生掌握正确、规范和标准的操作技能；并不定期组织带教教师参加医学院校组织的教学观摩与培训，提高带教教师的带教能力。

2 合理制订培训计划，分阶段实施教学

（1）根据临床实习安排及学习规律，制订详细的培训计划。在实习生下科室前先对他们进行岗前培训，主要讲解相关法律法规、医院规章制度及学习要求。下科室初期即对实习生的临床操作技能掌握情况进行摸底，使带教教师对实习生的基本情况有一个比较准确的认识。在此基础上制订出有针对性的检体诊断学教学计划，明确教学重点。带教教师利用下午或晚间，对实习生进行体格检查内容的辅导，一般采取床边教学演示、分组练习的方式进行。

（2）实习生下科室学习1个月后，已对临床工作程序和特点有一定的了解和体会，并已书写出、住院病历2～3份。此时安排一位带教教师对实习生书写的病历进行统一批改，并通过3～4次大课，讲授病史采集及病历书写等内容，主要针对实习生在病史采集中常见的用词生、冷、硬，病史采集不全面，病历书写表达不准确，用词不当，逻辑性差等问题。根据实习生病历书写的具体情况，每次着重讲评不同的内容，如主诉的提炼、现病史的逻辑关系、体格检查描写中容易出现的错误、如何书写病历摘要及病程记录等。

（3）实习中期教研室对实习生的临床操作技能掌握情况进行抽查和纠正。每6～8人一组，由1～2 位带教教师抽查。抽查内容包括视、触、叩、听等主要操作，抽查比例不宜过低，一般为实习生总人数的50%～60%，抽查地点安排在检体诊断学示教室。抽查中要特别注意实习生较难掌握的肺部叩诊、心脏叩诊与听诊、腹部触诊及神经系统检查等内容。抽查时要求实习生边说边做，注意纠正其错误手法。抽查结束后，带教教师根据抽查中发现的问题，示教正确的体格检查方法。示教时认真、准确，并照顾到每位实习生，让他们看清、看懂。示教过程中可针对检查部位可能出现的阳性体征、阳性体征相应的症状及疾病对实习生进行适当的提问，以加强检体诊断学理论知识与临床工作的联系，提高实习生的学习兴趣。如示教甲状腺的视诊及触诊时可以询问：甲状腺肿大分几度？如何分度？哪些疾病可以出现甲状腺肿大？出现甲状腺肿大时还需进行哪些辅助检查等。示教后再让实习生进行分组练习，带教教师巡视，及时发现错误和回答实习生提出的问题，大大调动了实习生动手的积极性，有利于实习生掌握各项操作技能。

（4）实习结束时组织考核。考核标准由医院主管部门统一制定。考核一般由3 位带教教师担任主考，每14～16名实习生为一组，每名实习生随机抽取1 组题目进行考核。将常用体格检查项目编成4～5个题组，每个题组均含有视、触、叩、听诊内容，要求实习生在15分钟内完成，根据实习生的手法、熟练程度、有无漏项、检查的准确性等进行评分。考核以执业医师资格考试要求为标准，要求实习生边做边说，并穿插有阳性体征意义及考查要点的提问。

3 改进教学方法，着重培养实习生解决实际问题能力

临床实习是把已学过的知识应用于临床工作，应用于具体患者的过程，是医学生向临床医师转变的必经之路。实习阶段的检体诊断学教学与学校教学不同，此时学生已完成内、外科及各专科内容的学习，对疾病及临床工作的特点有所了解，应改变以讲述和灌输知识为主的传统教学模式，以床边教学为主，辅以示教室教学及理论教学。加强启发式教育，注重联系临床实际，重视典型病例、典型体征的讲授，培养实习生正确的临床思维和独立思考、解决临床实际问题能力。实习阶段的检体诊断学教学，通过分析典型病例中患者症状、体征产生的原因，引导实习生将患者的症状、体征与疾病相联系，提高实习生对临床症状、体格检查手法及临床体征的理解和认识。

（1）鼓励实习生多动手，注重细节教学。在检体诊断学教学中我们发现很多实习生实际动手能力较差，对《诊断学》教材中讲述的体格检查项目及方法十分熟悉，但却做不对，因此，应为实习生创造更多的动手机会。考虑到目前的医疗环境不允许实习生在患者身上进行过多的练习，因此，我们将实习生每两人分为一组，相互练习，带教教师在一旁检查指导，注意纠正细节问题，如间接叩诊时板指的放置，叩击的部位、方向及力度，腹部脏器触诊时指尖迎触的方向，听诊时听诊器胸件放置的位置和听诊持续时间等。经过对细节的提醒和纠正，反复强化，绝大多数实习生都能熟练掌握规范的体格检查方法，并能在实际操作中更加深刻地领会到医学是一门严谨的科学，培养敏锐的观察力，养成严谨的工作作风。

（2）增加案例教学，提高实习生解决实际问题能力。带教教师在示范正确的体格检查方法的同时，穿插典型病例讲解临床症状和体征的意义往往能激发实习生的学习兴趣，活跃课堂气氛，培养实习生系统、缜密的临床思维和解决实际问题能力，收到事半功倍的效果[2]。案例教学要求带教教师在平时的工作和生活中注意知识的积累，如各种新闻报道、身边的小事、工作中的典型病例等，均可以作为素材在教学中加以应用。课前应有目的地选择教学案例，必要时查阅相关资料，提高案例的针对性，减少案例教学的随意性，提高教学效果。案例教学中应加强师生互动，创造平等、宽松的教学环境，让实习生敢于提问，培养其批判思维能力。

（3）将人文理念及职业道德融入检体诊断学教学中。在教学过程中，带教教师应注意加强与实习生的沟通，谈话内容不仅仅限于临床知识，也可涉及医德医风、工作经验及就业前景等，帮助实习生树立正确的人生观和职业观，增强其职业自豪感，将好的医德医风潜移默化地传授给实习生。在讲评实习生书写的病历及床边教学时注意维护实习生的自尊心，不在患者面前提出令他们难堪的问题。帮助实习生建立自信，鼓励他们多接触患者，了解患者的思想，学会与患者、同事沟通的技巧，树立关注现实、关爱生命、关怀平民的医学人文理念[3]。

（4）考核是实习生检体诊断学学习的最后一关，也是对教学效果的检验。考核的目的不仅是考查实习生对基础理论、基本知识及基本技能的掌握情况，更重要的是发现教学中存在的问题并加以解决。实习结束时的考核应包括理论笔试、临床技能操作考试、病历书写及病例分析等内容，以便对实习生的综合能力做出全面、综合的评价。

21世纪的新型医师应是交流家，有判断思维的思想家，主动的终身学习者，经济学、社会学、人类学、流行病学和行为医学的应用者，卫生小组的管理者，社会的支持者和初级保健的实施者，而这一切都与临床实习阶段的学习和经验紧密相关[4]。牢固掌握医学基本理论、基础知识和基本技能，培养缜密的临床思维和良好的人际沟通能力，将使医学生在未来的临床实践中终生受益。

[1]彭秋风.内科学临床技能考试成绩分析[J].广东医学院学报，2002，20（1）：75-76.

[2]牟一坤，林曲，赖菁，等.诊断学实习课中加强案例教学的研究[J].2006，26（2）：54-55.

[3]赵丹枫，刘国良，张君邦，等.我国诊断学教学的发展演变[J].中国高等医学教育，1999（3）：56-58.

[4]黄振宇，王山米，吴燕.试论临床实习中培养实习生基本职业道德[J].中华医学教育杂志，2006，26（2）：36-37.■