主动脉瘤腔内隔绝术(EVAR)临床初步应用

胡秋石，梁双超，司春强，薛清泉，夏友传，冯桂林，胡骥琼

(皖南医学院附属弋矶山医院 血管外科，安徽 芜湖241001)

主动脉瘤无论是位于腹主动脉还是胸主动脉夹层，均为严重威胁生命的最常见动脉瘤。随着科学技术的发展，腔内隔绝术(EVAR)因其创伤小、操作简单、患者恢复快等优点得以迅速发展及普及。我院自2004年引进该项技术以来，共有26例患者采用EVAR技术，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2004年3月～2012年6月我院血管外科共收治主动脉瘤患者43例，但相当一部分患者因多种原因放弃治疗或转院，一部分因瘤颈过短等解剖形态不宜行腔内介入治疗，能接受腔内隔绝术者仅26例，男性15例，女性11例。其中腹主动脉瘤12例，胸主动脉夹层动脉瘤14例。前者病人平均年龄(63．7±6．1)岁，后者平均年龄(67．8±5．4)岁。所有病人术前均接受CTA或MRA检查，得以诊断并为进一步测量作准备。

1．2 手术方法 26例患者采用美敦丽产品16例，COOK产品10例，手术均在DSA介入室完成，平卧位，全麻，常规消毒铺巾。具体步骤:①胸主动脉夹层动脉瘤取单侧腹股沟切口，腹主动脉瘤取双侧腹股沟切口逐层切开皮肤各层，游离出股动脉，分别用止血带牵引股动脉远近端备用。②用穿刺针将导丝导入，送入带有标志的猪尾导管至动脉瘤的近端，行血管造影。测出瘤颈与近端动脉开口的距离，近端主动脉的直径，及瘤体的长度。腹主动脉瘤更要测出双侧远端髂动脉的直径及长度。③根据测量的数据，定出腔内隔绝系统的型号。在显示器上标出主动脉瘤的走向，以便支架释放时定位。全身肝素化后，用手牵制无损伤止血带，以阻断股动脉远近端，并于此段切开股动脉1．5 cm。④将主体人工血管内支架发射系统延着超硬导丝缓慢植入，于显示器上辨清腔内隔绝系统金属标记与预订位置的对应，平稳释放主体支架。分别于主体支架两端行球囊扩张术，保证支架头尾两端良好开放并牢固固定在动脉瘤两端正常的血管内壁上。如为腹主动瘤则在对侧股动脉导入导丝至主体腔内并造影证实送入超硬导丝至主动脉内。切开对侧股动脉，并沿导丝输送短腿支架与主体支架相贴，短腿支架远端与髂动脉相贴。分别行PTA于动脉瘤的远近端与主动脉相贴处及支架结合部。⑤血管造影，显示含造影剂的血流呈柱状通过主体支架，无内漏，无阻滞，无移位，完全实现腔内隔绝。

2 结果

人工血管内支架导入顺利，定位准确，释放平滑。判定腔内隔绝修复术成功的标志:术后即刻动脉造影显示人工血管内支架周围无持久渗漏，腔内人工血管内支架无扭曲和打折、动脉管腔通畅无明显狭窄(直径缩小＜20%)，术后30 d内无死亡或无需传统外科手术干预。本组26例应用腔内隔绝技术，治愈25例，术后死亡1例。发生内瘘共4例，其中3例为Ⅰ型内瘘，1例为Ⅲ型内瘘。1例因术中支架移位导致短支闭塞。

3 讨论

相对于传统开放性手术而言，腔内隔绝修复术是一项革命性的微创技术，该技术在发展和成熟过程中必然会遇到许多意想不到的困难。术中和术后处理得当及时，直接关系到患者的手术效果及生命安危。

3．1 术前CT及术中造影的测量是手术成功的基础 EVAR技术治疗主动脉瘤，术前CT以及术中DSA的精确测量是整个手术成功的前提。两种测量方法各具优势且相互补充。CT能够很好地显示血管壁、血管腔和血管的三维形态结构，对血管壁的钙化、血栓和内径测量较精确。适用于获取动脉瘤及各级血管内径的准确数据。血管内径数据的精确程度决定了支架及输送器的选择，并直接决定手术能否顺利进行。如近端瘤颈的内径决定主体支架的直径选择，通常所选支架的直径较该处血管实际内径大10%～20%。髂外动脉及股动脉内径决定了输送器能否顺利通过或作为累及髂动脉的动脉瘤的远端锚钉区。DSA能够很好地显示形态和分支血管的变化，对血管腔内血流通过的变化和长度测量较精确。近端瘤颈的长度决定主体支架的锚钉区，通常认为近端瘤颈的长度以15 mm为限，＞15 mm宜选择EVAR技术。我们在实际操作过程中适当放宽限制，一般以12 mm为限，但也有报道近端瘤颈10 mm成功治疗的案例。本组病例均严格根据CT及DSA血管造影的资料选定腔内隔绝系统的。

3．2 术中支架顺利导入，准确平滑释放是手术的关键 通过术前术中的准确测量，选取合适的手术器材是手术成功的前提。但是我们在实际操作过程中经常会遇到这样的情况，就是各项数据的测量都很准确，同时选取最适合的器材，可在导入过程中却并不顺利。这种情况多与髂动脉钙化灶及附壁血栓所致动脉局灶性的狭窄，动脉过度迂曲及粗暴操作所致的动脉痉挛等有关。局灶性的狭窄我们采取PTA扩张5例，1例髂动脉过度迂曲者我们在超硬导丝或双导丝没有成功的情形下，直接应用腹膜外切口矫正扭曲段。释放主体支架是整个EVAR技术的核心，直接决定了手术的成败。所以在此操作过程中，首先应反复确认释放位置，固定输送系统推送杆，缓慢连续地撤出外鞘释放支架。将推送杆和外鞘作为一体同时缓慢撤出，保留超硬导丝。送入低压大球囊扩张支架主体近端，使之紧密贴附在腹主动脉内壁。

3．3 内漏 内漏是EVAR所特有的并发症，是指人工血管内支架送至瘤体释放后，动脉瘤未与循环系统彻底隔开，瘤腔内仍有血流通过。若不及时处理，可引起动脉瘤的复发，瘤腔内的压力持续性或复发性升高，最终可致动脉瘤破裂危及患者生命。根据White内漏分型法，通常将内漏分为5型。Ⅰ型内漏:是临床中最常见的内漏，指移植物的近端或远端与瘤颈附着处未完全封闭，仍有血流通过。本组6例。术中发现内漏后，采取PTA方法使得人工血管内支架更紧密地贴附于动脉壁上，彻底隔绝瘤腔。其中3例好转，另3例经PTA后内瘘仍存在，由于影响不大，决定通过临床观察再做进一步处理。对于Ⅱ型内漏，漏出的血液来自分支动脉，如腹主动脉的分支动脉肠系膜下动脉、腰动脉。本组2例，1例来自肠系膜下动脉，1例来自于髂内动脉，血液可经分支动脉返流瘤腔内漏出。我们想通过瘤腔栓塞等方法治疗Ⅱ型内漏，考虑到病人精神状态差，还是留待临床观察中，半年后复查无明显不适，病情平稳，也就没有进一步处理。其他内瘘由于随访时间短，或失去随访，尚未见报告。

3．4 短支对接 目前腹主动脉瘤的腔内隔绝修复术中，以“Y”型移植物的应用最为广泛。由于整个手术过程是在透视监视下进行的，所以在操作过程中存在空间差异。而短支对接是放置“Y”型移植物手术操作过程中的重点与难点，直接关系到整个手术的成败。采用多角度透视法、对侧导丝导引法、导丝上下贯通法、PTA、超硬导丝回撤法等方法可以解决绝大多数此类问题。

第二军医大学景在平教授总结了对接困难原因主要有:①瘤腔较大。当主体释放后，短支处于动脉瘤瘤腔内，如瘤腔较大，短支未经充分扩张，处于完全悬空的位置。而导丝行走具有贴壁的特点，短支悬在瘤体中央，且动脉壁与移植物周围留有较大的空间，造成导丝进入短支管腔内的概率降低，从而进入主体短支困难。②X线透视的局限性。透视屏幕中呈现的是平面图象，仅反映导丝与短支间的平面关系，这就造成导丝与短支对接时存在的空间误差，导致短支对接困难。③瘤颈或瘤体扭曲变形。腹主动脉瘤瘤颈或瘤体扭曲时，释放后的主体会跟随扭曲，短支方向亦会有偏差，造成进入短支困难。④释放主体时短支方向错误。释放主体前，根据标记物来判断和调整短支的方向，要求短支释放在对侧。但如标志物识别错误或角度判断错误，释放后的移植物短支与长支左右相反，导致短支的开口方向完全偏离髂动脉开口，造成短支对接困难。⑤瘤体过短。瘤体过短时，移植物主体释放后，短支相对过长，开口顶于瘤壁，导致短支对接困难。⑥短支处髂股动脉方向。导丝贴壁前行时，有顺支撑动脉方向的特点。当髂股动脉扭曲时，导丝进入瘤体后的方向会偏离，造成短支对接困难。我们在临床工作中深深体会到对接困难主要是两类:一类是瘤腔较大时对接困难，此类问题多数是由于透视屏幕中仅见到平面图象，只能反映导丝与短支间的平面关系，对于判断导丝与移植物短支之间关系存在空间误差，导致短支对接困难。因此通过多角度透视，充分了解短支的位置和方向显得尤为重要。关健是术中预先考虑好如何恰当放置主体支架的位置，以方便主体短支处开口最易于导丝导入。另一类是瘤颈或瘤体，或入路的髂动脉扭曲过度所致的导丝输送困难。我们根据具体情况选用对侧导丝导引法、左肱动脉穿刺近端漂流法、导丝上下贯通法、PTA、超硬导丝牵张法大都顺利解决。本组1例腹主动脉瘤同时伴随双侧髂动脉瘤，且髂动脉极度扭曲，短支开口极难进入，花费3 h，最后改用巴德的带膜支架，由于该例患者年龄较大，病情状态差，术后2 d因不明原因的全身衰竭而死亡。总结此病例的得失，应在术前充分评估和选择正确的支架系统，做好术中可能出现的对接困难的应急预案，可以大大降低短支对接困难造成手术的延时和失败。除术前常规评估瘤体相关参数外，还要注意瘤体和瘤颈的扭曲程度。此病例如改用腹主动脉支架单支型可能更好。

3．5 移植术后综合征 EVAR术后患者出现不明原因的发热和白细胞升高，称为移植术后综合征。术后发热一般持续7～10 d，T≤38．5℃。以血红蛋白和血小板显著降低为特征，术后第3天降至最低水平，1个月后逐步恢复正常。少数患者伴有血胆红素升高，可能是由于动脉瘤囊壁内的内容物形成血栓，导致炎性介质的释放并进入血液循环所致。相关调查者已经证实了EVAR术与传统开放性手术(OR)术后引发的炎症反应并不相同，IL-6反应在EVAR术后明显小于 OR，同时 CRP、内毒素在EVAR术后生成少于OR。本组资料中，有4例出现发热，经对症处理后一般3～5 d好转。

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