韩树人从清润化瘀法论治慢性咽炎

★ 魏 瑜（江苏省中医院 南京 210029）

中医学认为，咽喉是司饮食、行呼吸、主音声的器官。上连口腔鼻窍，下通肺胃肝胆，既是呼吸饮食之窍道，又是诸经络循行和交会之处，故咽部的感觉非常灵敏。慢性咽炎为咽粘膜、粘膜下及淋巴组织的慢性炎症。是临床常见病、多发病。以咽部不适，发干、异物感或轻度疼痛、干咳、恶心等为主要临床症状。临床体征可见咽部充血呈暗红色，咽后壁可见淋巴滤泡等为主要临床表现[1，2]。本病在临床中常见，病程长，症状容易反复发作，且多会急性发作，而反复急性发作终至慢性改变。虽不算大病，但却实在影响生活质量。现代医学往往除了在急性期抗感染治疗外，而无更好之策。中医学认为慢性咽炎属“慢性喉痹”或“梅核气”范畴[3]。韩树人教授是江苏省名中医，从事中医临床工作40余年，有扎实的中医药理论基础和丰富的医疗经验，确立了清润化瘀治疗慢性咽炎的治疗方法，用之每获效验，现简介如下。

1 病因病机

1.1 外邪入侵

《内经》曰：“一阴一阳结，谓之喉痹。一阴者，乃手少阴君火。一阳者，乃手少阳相火。”急性或慢性咽炎急性发作者多因外感风寒（病久亦会化热）、风热、风燥及火热等。上袭于咽喉，循心肾二脉并络于喉，热燥之邪内结，结甚即肿胀，肿胀甚则痹。久而火热伤阴之象将现，而火、热、燥三邪长期阻滞于咽喉，耗伤阴液，炼津成痰，脉络受阻，气血不通，痹而成瘀，痰瘀互结，发为本病，更可见咽后壁淋巴滤泡增生。

1.2 内伤饮食

慢性咽炎的形成与患者的饮食习惯有着非常大的关系。一般患者平素嗜食肥甘厚腻之品或辛辣刺激之物，肥甘厚腻易滋生湿热之邪，辛辣刺激之品易酿生火热之邪，终至胃腑积热，日久热上灼于咽关，耗伤机体阴液，阴液愈耗，津血愈伤，终至瘀血阻络，咽关失养，发为本病。

1.3 情志失调

《灵枢·口问》曰：“夫百病之所生者，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处。”可见情志是致病的重要因素之一。而多数慢性咽炎患者有咽喉部有异常感觉，如有梅核气塞于咽喉，咯之不出，咽之不下。《仁斋直指方》谓“梅核气”为“七情气郁，结成痰涎……或塞咽喉如梅核粉絮样，咯不出，咽不下。”该类患者多或忧思哀愁，或性急易怒，或致气机郁阻[4]，或致热结伤阴，终可致阴伤血瘀，发为本病。

1.4 素体亏虚

慢性咽炎患者因素体不足，卫外不固，外邪乘虚而入；或因职业关系，平时讲话过度，用嗓过度，耗伤气阴，肺肾亏虚；或因慢性咽炎反复发作，正气难复，肺肾阴虚，虚火上炎，耗伤阴液[5]，虚火炼津为痰又有黏痰产生，而无论实热或是虚火，病久煎熬津液，血中津液亏乏，血液遂变粘稠，流速减缓，进而造成瘀血内停。如此恶性循环加重了病情。

2 辨证论治

韩师遵慢性咽炎的发病原因，从外感到内伤，抓住“火热邪毒，耗伤阴液，肺肾阴虚，虚火炼津为痰，病久瘀血内生，痰瘀互结”的病机演变过程及“久病入络”理论，创立清润化瘀法治疗本病，但临证选方用药仍有差异。韩师认为病史短，病症轻者，清润重于化瘀；反之，病史长，病症重者，化瘀清润并进。遵唐容川论点：瘀则作干，瘀能致燥，津血同源，瘀则咽干的理论[6,7]，在临证选用清润药多用甘寒之品，少选苦寒之味，常用：玄参、生地、麦冬、芦根、天花粉、百合、南沙参等。韩师认为慢性咽炎据病史的长短，病症的轻重，选用活血化瘀的轻重亦有不同，轻者用药可选桃仁、红花、赤芍、当归等，重者取归尾、三棱、莪术、地蟞虫、穿山甲等。在用活血化瘀药时，喜用“地蟞虫、炮甲片”二药。韩师认为地蟞虫其性寒、味咸，具有逐瘀、破积、通络、消肿止痛等功效。《分类草药性》曰：“地蟞虫治跌打损伤，风湿筋骨痛，消肿，吹喉症。”而慢性咽炎者或有咽喉肿痛，或咽部如有炙脔，异物感明显，咯之不出，吞之不下，韩师结合本病病程长的特点，在应用疏肝理气药的同时必须加用活血化瘀药，而地蟞虫正是取其活血消肿止痛的功效。穿山甲亦是其常用之药。穿山甲味咸，性微寒。具有活血散结，消痈溃坚之功。慢性咽炎者多有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，并可见鹅卵石样改变，故多取穿山甲散结溃坚的功效，每每收效甚佳[8]。若有咯血、胃溃疡、妇人经期等出血象时，化瘀药当慎用！若为急性发作时，射干、金银花当伍入方中。而在化痰药选择上，则常选用贝母、蛤壳、海浮石等软坚化痰之品。同时因慢性咽炎患者常伴有咽部作痒，认为与风邪相关。咽痒可因外感风邪伏于肺系，或因素体阴血不足，有成瘀之兆，而“瘀能致燥”，致咽干燥致痒。又因“风为气逆所化”，故阴虚气机上逆化风上扰亦可致痒。临证在加用祛风药的同时，再次联合运用活血药，常以防风、蝉衣、荆芥、威灵仙、僵蚕联合桃仁、红花等[9，10]。李东垣曰：“桃仁，苦以泄滞血。甘以生新血，故凝血须用，又去血中之热。”朱丹溪曰：“威灵仙，其性好走，且通十二经脉，可通经络，导瘀滞，消喉痹。”两药合用，共奏活血、通络、导滞之功。

3 典型病案

曹某，男，63岁，有“慢性咽炎病史”，2012年4月13日就诊。近1个月来因受凉再加重，咽痛，咽干痒，咽部有明显异物感，口干，纳可，小便调，大便干，夜寐欠佳，舌红苔薄白，脉细。查体：咽部充血，咽后壁见淋巴滤泡增生，扁桃体不肿大。证属气阴亏虚，虚火上炎，耗津灼液，瘀血内停，咽关不利。治疗当益气养阴，清润利咽，活血化液。拟方如下：太子参15 g，麦冬15 g，生地黄15 g，玄参10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，蝉衣6 g，淡射干6 g，红花5 g，桃仁10 g，防风10 g，金银花10 g，牛蒡子10 g，赤芍10 g。7剂药后，患者咽痛缓解，但咽部异物感，咽干无缓解，且咽部有粘痰附着，时夹有黄痰，并偶带有血丝，心烦寐差，时夜寐1-2小时。纳可，大便干，小便调。舌红、苔薄白，脉细。查体：咽部充血，暗红色，咽后壁见淋巴滤泡增生。证属气阴不足，虚火上炎，加之外感风热，虚火实热并进，炼津为痰，痰瘀互结，上扰咽关，且虚火扰心，心神失养。治当清润并进，祛痰化瘀，宁心安神。拟方如下：南沙参15 g，麦冬15 g，玄参10 g，桑白皮10 g，天竺黄10 g，芦根15 g，淡竹叶10 g，灯心草5 g，酸枣仁10 g，僵蚕10 g，大贝10 g，莪术10 g，地蟞虫6 g，炮甲片6 g（先煎）。继服14剂，病症大减，特前来深谢。综观该患者前后二方，不离清润活血法，但前者收效甚微，而后者大获全胜，何也？案中：复诊因夜寐差又加酸枣仁、灯心草等清心安神之品。韩师认为患者年逾花甲，气阴不足为先。加之本病反复发作，正气难复，阴液暗耗，故滋润当为首；外感常为诱因，清热亦不可少，初诊因有外感因素加用防风、金银花等疏风清热亦是此意。叶天士在《临证指南医案》中多处提及：初病在经，以经主气；久病入络，络主血。初为气结在经，久则血伤入络。病久痛久则入血络。此即为著名的“久病入络”及“久痛入络”理论。韩师在本病的辨证上，观此患者咽部充血，且后次就诊，充血处呈暗红色，更有成瘀之象，故沿用古人学说，加重活血化瘀之品。韩师还认为在瘀与热共存时，因为热与瘀存在着阴虚的病理变化，根据“津血同源”的理论，治疗上有“养血可生津，保津即保血”的说法，采用养阴生津的方法，能针对此发挥其增水行血、消散凝聚等效应，达到养阴以消除热、瘀的治疗效果。故“润”字在治疗慢性咽炎中必不可少。

[1]王德鑑.中医耳鼻喉科学[M].第5版.上海：上海科学技术出版社，1985.

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