试述《金匮要略》运用附子特点

★ 胡华容（湖北省通城县中医院 通城 437400）

《金匮要略》乃汉代著名医学家张仲景之经典著作，全书共25篇，除附录3篇以外，在22篇之中所载方剂205首（其中4首仅列方名而无药味），而以附子配伍者23首，其所治病证达200余种，足见《金匮要略》用附子亦不少。笔者就《金匮要略》运用附子的条文（全书共22条）从12个方面试述管见。

1 助阳除邪

《金匮要略·痉湿暍病》篇第23条曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”本条论述风湿而见表阳虚。前方治疗表阳虚而风寒湿邪逗留于肌表，故以桂枝附子汤温经助阳，祛风化湿。方中重用桂枝祛风，伍以附子温经助阳。后方所治是在服桂枝附子汤后，风邪已去，而寒湿未尽，故用白术附子汤祛湿温经。白术配附子逐皮间之湿邪，温经复阳。第24条曰：“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”本条论风湿两盛，表里之阳俱虚。故以桂枝、白术、附子并用，兼走表里，助阳祛风化湿。

2 温经发汗

《金匮要略·水气病》篇第26条曰：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤。”本条论水肿病，脉沉小者，与少阴肾有关，是属正水。即使正水如表亦有水气者，也可象治风水那样，使用发汗的方法，以因势利导。但因脉沉细，故应照顾肾阳，方中麻黄伍附子温经发汗，则水气自去。

3 祛寒止痛

《金匮要略·中风历节病》篇第8条曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”本条论述风湿历节反复发作的证治。病因风寒湿外袭，渐次化热伤阴，故以桂枝芍药知母汤祛风除湿、温经散寒、滋阴清热。方中桂枝，麻黄祛风通阳，附子温经散寒止痛，白术、防风祛风除湿，知母、芍药清热养阴，生姜、甘草和胃调中。《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇第7条曰：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”第9条曰：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”此2条均论因寒而致心胸疼痛的证治。前条论寒湿上聚胸膈，使阳气不达，胸痛急剧，故用附子温里祛寒，通阳止痛，苡米除湿宣痹，缓解筋脉拘挛。后条论阴寒痼结，寒气攻冲作痛，故用乌、附、椒、姜一派大辛大热之品，协同配伍，逐寒止痛，并用赤石脂温涩调中，收敛阳气。

4 温阳散结

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》篇第3条曰：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”本条言肠痈属慢性体虚邪恋，痈脓已成，故用薏苡附子败酱散排脓消痈，振奋阳气。方中重用薏苡仁排脓开壅利肠胃，轻用附子振奋阳气，辛热散结，佐以败酱草破瘀排脓。服后可使污脓瘀血俱从大便排出，则肠痈可愈。

5 温阳通便

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇第15条曰：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本条论述寒实内结，阳气不足，邪实正虚的证治。方中大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒，并能止痛。合而用之，共奏温阳通便之功。

6 温阳散饮

《金匮要略·水气病》篇第31条曰：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”本条论述阳虚阴凝，水饮不消，积留于心下，而致痞结而坚，如盘如杯。故用桂枝去芍药加麻辛附子汤温阳散寒，通利气机。方中用桂枝去芍药振奋卫阳，麻辛附子汤温发里阳，两者相协，可以通彻表里，使阳气通行，阴凝解散，水饮自消。

7 温脏安蚘

《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病》篇第7条曰：“蚘厥者，当吐蚘，今病者静而复时烦，此为脏寒，蚘上入膈，故烦，须叟复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。”第8条曰：“蚘厥者，乌梅丸主之。”以上2条论述蚘厥的证治。蚘厥是因蚘动而腹痛剧烈，以致手足逆冷。由于内脏虚寒，蚘虫上扰胸膈，故出现烦躁吐蚘等寒热错杂的证候。故用乌梅丸寒温并用，安胃杀虫。由于蚘得酸则伏，故以乌梅之酸伏之；蚘得苦则安，故以连、柏之苦安之；蚘因寒而动，故以桂、附、姜、椒温阳驱寒，使脏温蚘安，其厥自止。

8 暖宫安胎

《金匮要略·妇人妊娠病》篇第3条曰：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”本条论妊娠腹痛乃由阳虚不能温煦胞宫，阴寒之气内盛所致。故用附子汤温阳散寒，暖宫安胎。本方虽缺，但后世有人主张用《伤寒论》附子汤（炮附子二枚，茯苓，芍药各三两、白术四两、人参二两）。附子有破坚堕胎之弊，仲景用之，是本《内经》“有故无殒”之意，但临床必须用之准确，方能无殒。

9 回阳救逆

《金匮要略·呕吐哕下利病》篇第14条曰：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”第45条曰：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”此2条，前者论虚寒呕吐，阴盛格阳；后者论寒厥下利，阴盛格阳。二者虽有呕吐、下利之不同，但阳气欲脱，阴寒内盛之病机一致。故均用附子温阳祛寒邪，回阳以救逆。

10 扶正固脱

《金匮要略·妇人产后病》篇第9条曰：“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”本条论产后中风兼阳虚的证治。病邪在表，故有发热头痛；但面正赤，气喘，则为虚阳上越之象。病因产后正气大虚，风邪乘虚侵袭，以致形成正虚邪实之候。故用竹叶汤扶正祛邪，标本兼顾。方中竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外邪；人参、附子扶正固脱；甘草、生姜调和营卫。

11 温补中阳

11.1 温中止痛

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇第10条曰：“腹中寒气，雷呜彻痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”本条论述脾胃虚寒，水湿内停的腹满痛证治。故以附子粳米汤散寒降逆，温中止痛。方中附子温中散寒以止痛，半夏化湿降逆以止呕吐，粳米、甘草、大枣扶益脾胃，以缓急迫。

11.2 温里止泻

《金匮要略·呕吐哕下利病》篇第36条曰：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤。”本条论述虚寒下利兼有表邪，但以里气虚寒为急，故先用四逆汤温其里。方中附子、干姜温中散寒，炙甘草益气和中。合而用之，共奏温里散寒止泻之功。

11.3 温脾摄血

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇第15条曰：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”本条言便血，乃由中焦脾气虚寒，统摄无权而血下渗所致。故方中用灶心黄土温中涩肠止血，配以附子、白术温阳健脾以摄血，地黄、阿胶滋阴养血以止血，甘草甘缓以和中，黄苓作为反佐以防温燥动血之弊。合而用之，共奏温脾摄血之效。

12 温补肾阳

12.1 温肾化气

《金匮要略·消渴小便不利淋病》篇第10条曰：“小便不利者，有水气，其人苦渴，括蒌瞿麦丸主之。”本条论肾阳不足，气不化水，水气内停，津不上承而致小便不利、苦渴的下寒上燥证治。方中括蒌、薯蓣生津润燥、以治其渴；瞿麦、茯苓渗泄行水，以利小便；炮附温肾阳以化气，使津液上蒸，水气下行。《妇人杂病》篇第19条曰：“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”本条论妇人转胞乃由肾气虚弱，膀胱气化不利所致。故以桂附温阳暖肾，肾阳充则气化行，小便通利，其病自愈。

12.2 温肾化水

《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇第17条曰：“夫短气有微饮，当从小便去之……肾气丸亦主之。”本条论述微饮的证治。饮邪之成，若因下焦阳虚，不能化水，以致水泛心下者，其本在肾。故用桂附温养肾阳，以化其水，则短气之症亦除。

12.3 温肾摄水

《金匮要略·消渴小便不利淋病》篇第3条曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”本条言下消的证治。其消渴证因于肾虚阳气衰微，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄水。故用肾气丸补肾温阳。方中桂附配伍意即温补肾中之阳气，以蒸津摄水也。

12.4 温阳补肾

《金匮要略·血痹虚劳病》篇第15条曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”本条论述肾阳不足虚劳证治。腰为肾之外府，肾阳虚则腰痛，肾气不足，则膀胱气化不利，故少腹拘急，小便不利。方中干地黄、山茱萸滋阴补肾益精，淮山、茯苓健脾渗湿，泽泻泄肾水，丹皮清肝胆相大，桂、附补命门真火以暖肾阳。合而用之，共奏温阳补肾之功。使肾气振奋，诸证自愈。

综上可知，附子一物，灵活配伍，奥妙无穷也。足见《金匮要略》一书，诚为“方书之祖，医方之经”矣。

[1]李克光，杨百茀.金匮要略讲义[M].第1版.上海：上海科技出版社，1985，10.

[2]何任.金匮要略新解[M].第1版.杭州：浙江科技出版社，1982，5.