胎肺成熟度的评估方法研究进展

钟广春 〔天津市职业病防治院妇产科(工人医院)，天津 300060〕

各种高危妊娠及各种母儿合并症均有可能需要提前终止妊娠，从而增加了早产儿的发生率。而早产儿因胎肺不成熟极易发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。ARDS是早产儿最常见的疾病，决定早产儿的生存率。因此，了解胎肺成熟度以决定终止妊娠合适时机，可以避免发生ARDS，提高早产儿的成活率。故找到预测胎肺成熟度的有效方法对临床尤为重要。以下就胎肺成熟度的评估方法进行综述。

1 羊水生化分析预测胎肺成熟度的方法

1.1 卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)测定:胎儿肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌可使肺泡表面张力减低的肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)，有助于预防发生ARDS。肺泡表面活性物质的主要成分是磷脂，妊娠34周前卵磷脂与鞘磷脂含量相似，自妊娠35周开始卵磷脂迅速合成，到37周到达高峰，羊水中含量急剧增多，但鞘磷脂含量整个孕期无明显变化，导致羊水中L/S比值不断增高。测定L/S比值可以了解胎肺成熟度，判断胎儿能否在体外成活。当羊水中L/S比值≥2时，提示胎肺已成熟;L/S比值≤1.5时，提示胎肺还未成熟，ARDS约为73%，L/S比值在1.5～1.9为临界值，新生儿约50%可能发生ARDS。多数实验结果显示，L/S值预测胎肺成熟度敏感性好，特异性较差，许多预测胎肺不成熟的新生儿并未发生ARDS。混有黏液的羊水可以降低L/S值，因胎粪中含有卵磷脂和鞘磷脂，故羊水中如混有血液、胎粪也会影响实验结果。由于以上影响因素，羊水中很难准确测出L/S值，从而影响了临床判断。因糖尿病孕妇的羊水中L/S比值达2.0时仍有较多新生儿发生ARDS，故≥3时表示胎肺成熟。

1.2 磷脂酰甘油(phosphatidyl glycerol，PG)PG比卵磷脂晚几周出现，是胎肺成熟的晚期标志。PG能稳定和催化肺泡表面活性物质的活性，它极具特异性，在孕35周后突然出现，代表胎肺已成熟，并继续生长直到足月。由于PG在血液和胎粪中不存在，当标本中混有血液或胎粪时不影响结果的稳定性，故在不受污染物影响方面PG测定判断胎肺成熟度优于L/S比值法;糖尿病时，即使L/S≥2时而未出现PG时，胎肺仍未成熟。

1.3 羊水振荡试验:羊水中的PS既具有亲水性又具有亲脂性，在气液面维持泡沫状态，减小肺泡表面张力。在B超引导下行羊膜腔穿刺抽取羊水立即做羊水泡沫试验。取3只试管分别加入95%的乙醇1 ml，第一只试管加入羊水上清夜1 ml;第二只试管加入羊水上清夜0.75 ml和生理盐水0.25 ml;第三只试管加入羊水上清液0.5 ml和生理盐水0.5 ml。然后垂直强力震荡15～20 s后静置15 min观察结果。3管液面均出现完整泡沫环为强阳性(+++)，表明胎肺已成熟;3管均无泡沫为阴性(－)，表明胎肺未成熟;介于变两者之间为中间型(++或+)。1996年Anceschi等报道，羊水振荡试验阴性预测值达95%。羊水振荡试验方便易行，但判断结果有主观性。羊水中混血液或胎粪可致假阳性。目前多在临床内部筛查。

1.4 板层小体(LB)计数:LB是肺泡Ⅱ型细胞胞质中的结构，是合成与储存PS的场所，在羊水中可检测出LB。羊水中的LB直接反映PS的含量，从而评估胎肺的成熟程度［1］。有学者报道［2－3］羊水LB数量随孕周增加呈指数增长趋势。标本计数前应充分混均，不需离心。混有黏液的标本弃用。胎粪对LB计数影响很小，当标本混有血液可使LB数下降。经对比不同类型全自动血细胞计数仪检测结果，发现不同类型计数仪检测结果之间没有很好的相关性。故各个实验室应根据自己的数据作出判断。Chapman等以＞35400/ul为成熟判定界值，敏感性为 100%、特异性为 67.6%，阴性预测值100%、阳性预测值36.8%。我国有研究者［4］以 LBC＜20000/μl作为判断胎儿肺不成熟的临界值，以LBC＞48000/ul作为判断胎儿肺成熟的临界值，均具有较高的特异度和阴性预测值。多种研究显示LB计数有与L/S相同或更高的预测价值，该法简单快速，受污染物影响小，适合临床应用。

1.5 PS与白蛋白比例:通过荧光偏振法测定PS与白蛋白比例来判断胎肺成熟，目前该法应用较广。原理:用特定的荧光染料或探针加入羊水中，这种染料既可与磷脂结合又可与内生蛋白亲和。探针与白蛋白结合时净偏振值增高，当探针与PS结合时净偏振值降低。偏振值反映了PS与白蛋白的比例，与胎肺成熟度高度相关。1980年Russell和Tait用荧光偏振免疫分析仪(TDxFLM仪)，该法被称作TDxFLMⅡ法。其界值＞55 mg/g为成熟，＜39 mg/g为不成熟。标本中含血液可增加结果的数值，但不影响临床结果的判断。经阴道留取标本与羊膜腔穿刺标本比，PS与白蛋白比例降低。1998年美国国家临床生物化学学会(NACB)建议把TDxFLMⅡ法作为判断胎肺成熟的常规检测方法。

2 超声检查评估胎儿成熟度的方法

2.1 胎盘成熟度与胎肺成熟度:Torrance HL［5］、Kirwin SM［6］及张素萍［7］等研究表明，在正常情况下，胎盘成熟度与胎肺成熟度均随着孕周的增加而平行发展，所以胎盘成熟对判断胎肺成熟有参考价值。但胎盘的发育和成熟受多种因素的影响，妊高征、肾病、及胎儿发育迟缓可加速胎盘成熟;妊娠期糖尿病、母子Rh因子不合可延缓胎盘成熟，从而使胎肺成熟度与胎盘成熟度不同步。

2.2 灰阶直方图:它是一种在医学超声上广泛应用的图像分析算法，它可提供组织灰度分布值。胎肺在发育过程中形成数个微囊结构。这种结构加上肺实质形成了超声图中的强回声。足月成熟胎肺为典型的强回声，且与肝回声强度的比值维持在稳定的范围，不成熟胎肺/肝比值明显降低。研究认为肺/肝回声比值≤1.1为存在胎肺发育不良的临界值，用该法判断胎肺成熟与L/S比值有很好的相关性。所以胎肺/肝灰阶直方图比值可评估胎肺成熟度。目前其临床应用价值尚未得到广泛认可，且当胎肝存在病变时此法将受到限制。

2.3 胎肺体积测量:胎肺体积百分位数对胎肺发育评估是有价值的。估测胎肺体积有多种方法［8］，可通过二维超声测得肺脏各个径线再用公式计算体积，Gerards［9］对比二维和三维超声判断胎肺发育，两者有相同的敏感性，但特异性、阴性预测值、阳性预测值方面则三维超声更优。三维体积测量法早期用平面体积测量法［10］，本法准确可重复，但复杂耗时且实用性低。近期多用三维超声体积自动测量技术(virtual organ computer aided analysis，VOCAL)，此法方便有效［11］，它用自动测量程序得出胎肺体积，耗时3～5 min。国内研究者肖珍［12］等认为正常妊娠胎肺体积三维超声测量值均与孕周高度相关。Ruano等［13］证实该法能较准确的评估胎肺。胎肺体积越小，孕周越早，新生儿成活率越低［14］。有学者［15］用该法绘制了胎肺正常成长的体积曲线，它有助胎肺发育的评估，以其准确性及可重复性被重视［16］。但三维超声在判断胎肺发育的应用还在研究中，且三维超声检查费贵，需要较高的操作技术，限制了其开展。

2.4 肺动脉血流测定:因为胎肺内无气体的干扰，所以肺动脉血流显示容易。胎肺血供来源于肺动脉，若来源于主动脉，那么这部分肺产后无功能［17－18］。随着胎肺的发育，其血管逐级分化，肺动脉血流阻力指数(RIPA)逐渐下降。在对胎肺发育不良患儿的尸检中发现肺血管阻力升高及肺动脉顺应性降低，所以肺血流阻力与胎肺的发育程度密切相关，故用RIPA评估胎肺成熟程度是可行的［19］。当RIPA＜0.85时胎肺已成熟，而此值在0.85以上提示临床应及早干预以避免不良事件的发生。胎位、母体状态及仪器设备等因素会影响检测结果。

随着各种方法的改进，快速、简便、价廉、客观、对成熟敏感、对不成熟有特异性是胎肺成熟度检测的要求。超声方便快捷，无损伤可重复，其重点在结构，但结构正常并不能说明胎肺发育已成熟，故羊水生化检测也有其特点和优势。必须两者结合才能准确地判断，避免单项检测方法的局限性。各医院可根据自身设备条件和患者实际情况选择相应的检测手段，从而为围产期保健提供更科学的参考。

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