规范化诊疗宫颈癌前病变在宫颈病变机会性筛查中的应用

曹鹏飞 (吉林省长春市生殖健康中心医院妇产科，吉林 长春 130041)

WHO(2006年)宫颈癌综合防治实践指南:“机会性筛查”指妇分女由于其他原因来到健康服务机构检查时，医务人员可以推荐进行筛查或由妇女自己提出检查。

机会性筛查子宫颈癌前病变，是按循证医学指南有证据的传送信息。

宫颈细胞学检查、阴道镜检查及宫颈组织病理学，这是三阶梯筛查宫颈癌前病变的标准诊疗程序，应依次筛查液基细胞学检查结果异常的病例，监测CIN的发生，阴道镜检查是对宫颈病变的评估或验证，组织病理学检查对于子宫颈癌前病变的诊断具有决定性意义，子宫颈环形电切术(LEEP)是诊断高级别CIN的重要手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择长春市生殖健康中心医院2009年1月～2012年1月，到妇科门诊检查和医务人员推荐接受宫颈液基细胞学检查的患者，实施有效的宫颈癌前病变及其相关知识的宣教－“机会性筛查”。筛查非孕女性共8032例。年龄分布:最小16岁，最大65岁;16～30岁5703例，占71%;31～45岁1928例，占24%;46～65岁401例，占5%。

1.2 使用仪器:液基薄层技术(TCT)采用美国 Thinprep(TCT)液基薄层细胞仪、德国Leica电子阴道镜、北京蓝旗科技有限公司leep。

1.3 诊断标准:三阶梯诊疗程序筛查宫颈癌前病变。液基薄层技术(TCT)筛查非孕妇女，用TBS细胞分类诊断标准:按美国阴道镜及宫颈病理协会(ASCCP)在2001年Bethesda召开工作会议，提出的宫颈细胞病理学修改方案，确定细胞学诊断。

对液基薄层技术(TCT)TBS分类中筛查结果异常的ASCUS，推荐行HC－2实验(第二代杂交捕获实验)，其阳性者，行阴道镜检查，阴性者继续观察，ASC－H、LSIL、HSIL和不典型腺细胞(AGS)的妇女都立即做阴道镜检查。

宫颈组织学检查:在阴道镜指引下靠近鳞柱交接处(SCJ)，阴道镜下见到转化区，将ASCUS部分病例或ASC－H、LSIL病例，行宫颈4处(3、6、9、12点)活检取材，深度约2～3 mm。或LEEP诊断锥切，将细胞学结果HSIL相对应CINⅡ以上病例及点活检其后组织病理学结果为持续性CINⅠ及CINⅡ以上病例，按阴道镜图像定位，采用北京蓝旗科技有限公司leep行诊断性宫颈锥切和治疗性宫颈切除干预。

2 结果

在门诊开展宫颈机会性筛查，使门诊患者参与率增加，机会性筛查8032例，从患病的年龄上，观察HPV感染发生湿疣小于30岁者人数最高1702例，占此年龄段机会性筛查总人数的30%，年龄31岁～45湿疣发生共405例占此年龄段机会性筛查总数的21%，而46岁以上湿疣发生20例占此年龄段机会性筛查总人数的4.9%，差异有统计学意义P＜0.05。

TCT检查阴性结果者，均在细胞学检查结果回报后医务人员解释检查结果，并建议按规定继续随访宫颈细胞学，患者依从性提高。

TBS分类、宫颈病理CIN I CINIIAGS结果见表1。

3 讨论

宫颈癌前病变是育龄期女性最常见的疾病，机会性筛查子宫颈癌前病变，是通过专业医生科学的、按循证医学指南有证据的传送信息，经过宫颈癌相关知识宣教等干预措施，有助于提高患者对宫颈癌的认知程度，是全面防治宫颈癌的重要方式。机会性筛查顺应性好，接受筛查的患者对宫颈癌及相关知识的认知程度都有不同程度的提高，由于科学宣传，筛查者卫生知识提高，对自己疾病治疗能提出切合实际的要求，机会性筛查在宫颈病变疾病预防中显示出优势。

目前，社会上出现一些偏差，正像郎景和院士指出“目前的问题是，经常有不科学的信息，不正确、不适当或设计不良的信息比没有信息更加有害，它不仅会产生不良的或不当的影响，而且潜在危害更大。因此，我们要不断地提供给患者和公众准确的知识和信息［1］”。

临床细胞学并非与组织学相一致，不能专凭细胞学报告制定治疗方案。

阴道镜检查是将细胞学检查结果进行进一步验证并确定范围与严重程度，全面观察鳞柱交接处(SCJ)和转化区(TZ)评定其病变，使用3%醋酸白试验和涂5%碘液观察。能观察到全面的转化区为阴道镜检查满意图像，如果仅观察到部分转化区或观察不到转化区为阴道镜检查不满意图像;将国际公认的醋酸白上皮，点状血管，细镶嵌，粗镶嵌，异型血管，猪油样外观等图像诊断为异常阴道镜图像。

按美国阴道镜及宫颈病理协会(ASCCP)制定的阴道镜检查，进一步干预的方法:①阴性者6～12个月复查细胞学;②经济条件差或依从性差者直接阴道镜检查。

细胞学检查、阴道镜评估，最后是组织学检查，如宫颈点状活检，也可以使用LEEP诊断性锥切(即诊即治“see and treat”)，如果使用LEEP可以省略宫颈内膜刮取术(ECC)。

宫颈癌前病变筛查中，对判读ASCUS的病例，各个医院有很大差别，一部分需要检测 HPV DNA，阴性预测值高达80% ～90%，所以如果结果为阴性，即使细胞学结果可疑，妇女患高度病变的可能仍非常低;这样把具有潜在患宫颈癌风险的妇女从低风险的妇女中区分出来，从而指导阴道镜的合理使用;HC2检测可以看患者是否感染了HPV，如果有则需要复查TCT或者阴道镜筛查，若无，则可以放心，以后定期筛查。HC2HPV DNA把HPV阴性妇女重新放回常规筛查人群，机会性筛查依从性好［2］。

机会性筛查顺应性好，是促进女性身体、精神和社会的完好状态的关键。

从表中可以看出，HPV感染发生湿疣以16～30岁最多，而发生子宫颈上皮内瘤变以31～45岁最多，可见宫颈上皮内瘤变是多年逐渐发展的最终结果，三阶梯筛查癌前病变，并阻断CIN发展是非常重要的。

通过机会性筛查，细胞学结果能筛查出可能发生宫颈癌前病变的高危人群，宫颈癌前病变三阶梯诊治程序，及LEEP在宫颈病变的临床应用中很有价值。

近些年来由于技术发展，国内对宫颈病变采用了一些先进诊断设备和仪器，在宫颈癌前病变筛查方面，有了很大进展，但是，随之而来的是在运用高科技技术方面，本来是严密的科学技术，却不能正确掌握适应证，因此，“我们要不断地提供给患者和公众以准确的知识和信息”以采取“机会性筛查”向公众宣传，避免出现过渡诊断，过渡治疗，选择性用LEEP，避免对女性，特别是年轻女性滥用LEEP治疗，LEEP治疗不感觉到疼痛，但过渡诊断、过渡治疗却让我们有一种心痛的感觉，规范化诊疗宫颈癌前病变，才能在机会性筛查中促进女性生殖健康。

［1］郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇［J］.中华妇产和杂志，2002，37(3):129.

［2］张燕玲.宫颈癌集中筛查与机会筛查中HDV检测的对比分析［J］.实用癌症杂志，2006，21(31):295.