结直肠癌淋巴结跳跃性转移相关检测研究进展

高丕尧 龙军先 甘嘉亮 曹云飞 高枫

（广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 广西南宁 530022）

近些年来，随着人们生活水平的上升，人们的饮食构成与习惯发生了很大程度的改变。同时，结直肠癌的发病率也呈现上升趋势。据统计，现我国结直肠癌发病人数已达221313人次，位居我国恶性肿瘤发生率的第5位［1］。在国外结直肠癌新生病例数达143460例，占据消化道肿瘤新生发生率1／2［2］。而淋巴结转移是影响结直肠癌预后的重要因素之一，也是决定肿瘤分期和个体治疗方案的一个主要指标。上世纪初就有“恶性肿瘤的手术不是器官的手术，它是区域淋巴系统的解剖”的认识，认识到局部区域淋巴结对临床治疗、预后的重要性［3］。因此，对于结直肠癌淋巴结转移的检测和判断是十分必要的。在结直肠癌淋巴结转移中，淋巴结跳跃性转移是一重要的现象，发生率达8%～12%［4］，且在 T1、T2期也可能出现［5］。本文就目前结直肠癌淋巴结跳跃性转移的相关检测的研究现状进行综述。

1 淋巴结跳跃性转移的概念及研究历史

1990年，由日本Machikill等首先报道了在76例结直肠癌中观察到淋巴结跳跃性转移的现象，并由此确定了淋巴结跳跃转移的2种途径，其一为肿瘤旁淋巴结至肠系膜血管旁淋巴结，其二为肿瘤旁淋巴结至主动脉旁淋巴结。此种方式违背常规的转移规律，即违背先出现直肠周围（肠旁淋巴结）转移，再依次发生在远处的中间组、中央组淋巴结的规律，表现出随机性的现象。

国内曾有文献报道分析可能有以下几种原因引起淋巴结的跳跃性转移［6］：（1）结直肠的淋巴引流系统高度发达，淋巴引流复杂，引流直肠某一部位的多条淋巴管可以交错吻合，也可以有直接通路至远处（中间组、中央组）淋巴结，因此此部分转移的淋巴结并非真正意义上的跳跃。（2）常规淋巴管通到被癌细胞阻塞或前哨淋巴结被癌细胞完全占据，从而引起癌细胞“绕路”而行。（3）临床接诊直肠癌患者恶性程度较高。但同时也有学者提出受累淋巴结在手术切除或术后解剖时有被遗漏可能，成为假阴性跳跃性转移。

目前，在许多研究领域都对淋巴结转移进行过相关研究。从淋巴结转移度方面研究，许多学者认为肿瘤的浸润深度越深［7］、分化程度越低［8］，淋巴结越容易转移。在免疫反应方面探讨，有研究者［9］认为结直肠癌淋巴结转移的发生与患者的免疫功能低下关系密切。也曾有研究者有过类似结论，他们发现当癌肿区域淋巴结的窦内皮细胞及副皮质区淋巴滤泡的免疫反应低下时容易发生淋巴结跳跃转移。对于淋巴结转移的相关肿瘤标记物方面，仅表达于胃肠上皮细胞，在正常的骨髓、血液和淋巴结中均无表达的CK20［10］，与临床分期有密切关系的血清癌胚抗原（CEA）［11］等，研究发现其都与淋巴结转移率的升高有着重要的关系。这在很大程度上为淋巴结的转移机制和原理等方面的解释提供了依据。但是对于淋巴结跳跃性转移的检测诊断率却未有根本性的提高，在临床过程中未起到根本的实用作用，仅仅是停留在基础的研究领域中。所以我们还应该从更多具有针对性的方面对淋巴结检测进行相关性的研究。

2 前哨淋巴结与淋巴结跳跃性转移的相关性

前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指接受肿瘤部位淋巴回流的首个或最先的几个淋巴结，往往是原发肿瘤转移的第一站，并可能是唯一转移的淋巴结。1977年，Cabanas等在研究阴茎癌时首先报道了SLN的存在，并根据前哨淋巴结定位活检（Sentinel lymph node mapping and biopsy，SLNB）的结果即集中对有限的几枚前哨淋巴结（1～4枚）进行详细检测分析，以决定是否行腹股沟淋巴结清扫，而在46例行SLNB的病例中，符合率达100%。1997年SLNB技术被第一 次报道应用于结直肠癌［12］。

其作为一种微创技术，SLNB在黑色素瘤和乳腺癌中的可行性和准确性已得到确认，其成功率高，准确性好，有较好的费时－时间－效益比，可明显提高淋巴结转移诊断率，从而使淋巴结跳跃性转移的检出诊断率得以提高。但前哨淋巴结在结直肠癌中的研究，于2000年后在临床中才得到发展，其临床作用还存在争议。虽然有一些学者认为SLN对结肠癌的淋巴结转移状态有明显的预测价值，但许多胃肠外科医生怀疑直肠癌SLN检测的可行性，认为SLN概念不适合直肠癌。然而日本的Kitagawa教授［13］强调指出：SLN并不限定位置，在解剖位置上不一定都与原发病灶相近，只要是首先转移的淋巴结就可视为SLN，当SLN在中间组或中央组时，其发挥的功能相当于肠旁组。因此，结直肠癌淋巴结转移的“跳跃性”和“随机性”并不构成结直肠癌SLN定位检测的障碍；相反，却体现了直肠癌SLN检测的必要性。

SLNB可以很大程度上辅助术者在术中确定有无淋巴结跳跃性转移的存在和淋巴结跳跃性转移可能出现的部位，以当即在术中做出更准确的术式决策，从而使患者的术后复发率进一步的降低。但由于外科医师的临床经验不同、染料的选择以及注入方式不一致、SLN的术中判断存在偏差、病理学者的技术经验不相同、淋巴结切片技术、样本量少、分析SLN的方法存在差异等等原因造成SLN的检测结果存在着差异性。因此有学者［14］提出选择合适的示踪剂、示踪方法和选择满足3点（①单发癌灶直径＜4cm。②术前通过超声、胃肠镜、腹部CT等检查分期为T1N0M0。③病灶局部未行内镜黏膜下切除及内镜浆膜下切除）的患者进行SLNB可以提高前哨淋巴结检测的准确性。目前，国内外学者为提高其检测准确率，逐步综合其它领域如纳米碳等新型材料及体外前哨淋巴结标测新技术以逐渐完善和稳固SLNB检测，使其更贴合临床的运用。

3 淋巴结微转移与淋巴结跳跃性转移的相关性

在20世纪40年代，有学者在对乳腺癌的研究中提出了“隐匿性转移（obscure／occult metasta－sis）”概念，指常规病理检查未能发现的淋巴结转移灶。到1961年Huvos AG等第一次使用“微转移”这一概念描述乳腺癌患者淋巴结中直径小于2mm的转移灶。也有学者将淋巴结微转移定义为单个转移肿瘤细胞或转移肿瘤细胞数≤100个。

淋巴结微转移对于淋巴结跳跃性转移有着直接和间接的作用。直接的作用在于可以直接提高淋巴结跳跃性转移的诊断率，但对于淋巴结微转移的研究一般都是对所有的淋巴结进行检查，这样做步骤繁杂、花费大、十分耗时。所以有学者［15］提出如果将SLN技术与微转移快速PCR检测相结合，不仅节省了对大批量淋巴结检测所花费时间和经费，同时也可以弥补SLN在一般免疫化学切片检测中的漏诊率，从而间接的进一步提高了对淋巴结跳跃性转移的诊断率。Guo［16］对117例已行常规病理及体外前哨淋巴结标示的淋巴结标本进行免疫化学检测，结果显示一般有效率可达75.6%，但对于进展期疾病的前哨淋巴结微转移的检测只能在74例中发现9个。可见在单独的免疫化学切片检测中，前哨淋巴结的漏诊率非常高。

但对于微转移是否对复发和生存有影响的观点，一直存在分歧。这两种观点的差异性，有学者分析可能与病例数量、随访时间长短及对微转移的认识不同有关。而随着人们对微转移的深入认识，有研究者认为检测到淋巴结小团状肿瘤细胞提示为微转移较为确切，因为单个孤立的肿瘤细胞有不确定性，其可能与间皮细胞和上皮细胞的表达有关。van der Zaag［17］等将微转移和孤立肿瘤细胞分开研究，也发现微转移可以作为转移证据，但孤立肿瘤细胞不能作为转移证据，且它们二者对肿瘤患者的预后影响是不同的。而目前，临床上的研究大多没有将微转移和孤立肿瘤细胞分开研究。可见淋巴结微转移对于提高淋巴结跳跃性转移诊断率是可行的。因此，可以看出多领域，多方法的综合运用，对于淋巴结跳跃性转移的检测准确率的提高是一个重大的启示。Wang［18］等将体外标记法和免疫组学化学法的结合与HE染色相比，大大提高了微转移的检出率，并且也提升肿瘤分期判断的准确率。

4 其他对于结直肠淋巴结转移的检测方法

4.1 超声 直肠腔内超声（EUS）的增强频率探头能够探测到最大径小于5mm的淋巴结，但由于直肠周围大部分淋巴结直径较此更小，而且它难以分辨淋巴结的良、恶性。因为尽管转移淋巴结通常较良性淋巴结稍大，淋巴结大小本身并不能作为鉴别反应性增生与肿瘤转移的依据。

4.2 CT和MRI CT和MRI可显示直肠癌区域淋巴结转移的部位、大小和数目，但诊断阳性淋巴结的敏感性和特异性并不令人满意。而多层面、多探头螺旋CT和三维重建技术的应用有望进一步提高检测的敏感性，但肿瘤转移淋巴结的直径通常都小于5mm，所以仅依靠CT和MRI很可能低估病情。

4.3 纳米碳标记技术 淋巴结示踪技术很早就被应用于临床，最初的示踪剂主要是印度墨水、亚甲蓝，但这些示踪剂颗粒大、弥散性差、着色不明显，故示踪效果不理想。纳米碳悬注射液是采用纳米级碳粒，经处理、分散成的碳悬液，注射到局部组织后迅速被巨噬细胞吞噬，进入毛细淋巴管，滞留积聚到淋巴结，是淋巴结染成黑色，几乎不进入血管。但与之前的示踪剂存在的相同问题是，对于小于5mm的小淋巴结，其极易漏检。这些常见的检测设备以及方法虽说在一定程度上对于淋巴结的检测起到了辅助作用，从而使淋巴结的转移判断得到更多的诊断依据。但每个单独的运用却存在着各自缺陷。而Jae Young Kwak［19］等将F－fluorodeoxyglucose（FDG）与CT和PET结合使用对淋巴结进行检测，成功提高了其对淋巴结转移的检出率。

5 结直肠癌淋巴结跳跃性转移的检测研究发展趋势

结直肠癌淋巴结的检出率直接影响着患者的肿瘤复发率和外科医生对手术方式的决定、对预后的估计及术后化疗等治疗措施的制定，因此对淋巴结检测技术的研究发展是相当重要和急迫的。目前，对于淋巴结检测的方法在众多领域都有涉及，但都存在着各自无法很好运用于临床上的弊端。前哨淋巴结技术和淋巴结微转移检测技术的优点在于解决了对淋巴结检测时间的花耗长、对淋巴结转移检测的漏诊率大和定位不够准确这三大关键问题。不但提高了淋巴结转移的诊断率和定位性，而且操作实用方法更紧贴临床。但是，前哨淋巴结技术和淋巴结微转移检测技术仍存在着许多不足，主要是目前SLN微转移没有统一的诊断标准，因此统一适应证和操作技术流程、诊断标准，降低假阴性，提高准确率还需进行前瞻性、大规模的多中心临床随机对照试验。同时，跨领域、新元素、多方法的融合研究也是前哨淋巴结和淋巴结微转移研究提高的方向，更加是对于违背常规转移途径的淋巴结跳跃性转移检出率提高的重要发展方向。

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