基层卫生院诊治老年人肠梗阻58例临床体会

韦常新

（南宁市马山县周鹿中心卫生院 广西南宁 530603）

老年人肠梗阻病因复杂，起病急骤，急性肠梗阻是外科常见的急腹症之一，仅次于急性阑尾炎、胆道疾病，占第三位。随着我国人口结构步入老龄化阶段和新型农村合作医疗制度的实施，在基层卫生院诊治的老年人肠梗阻病例日益增多，由于诊断困难，发展快、病情重，常需急症处理。对于基层卫生院的医生来说，由于设备有限和技术水平的制约，对老年人肠梗阻的诊治仍存在许多不足之处。本文回顾性分析我院2002年1月至2011年12月间收治的58例老年人肠梗阻患者的临床资料，旨在探讨诊治体会，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 老年人肠梗阻患者58例，男41例，女17例，年龄60～83岁，平均69.7岁。合并低蛋白血症12例，冠心病、心律失常、高血压病等心血管系统疾病19例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病12例，肾功能不全3例，前列腺增生31例，子宫肌瘤6例，水电解质、酸碱失衡12例。43例患者合并有1种或1种以上疾病。有腹部手术史13例，便血11例。

1.2 发病原因 肿瘤19例（32.76%），粘连性肠梗阻15例（25.86%），腹外疝嵌顿9例（15.52%），肠扭转和肠套叠8例（13.79%），粪石嵌塞2例，5例患者病因不明。

1.3 临床表现 本组患者的临床症状和体征包括不同程度的阵发性或持续性腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气、排便，腹部压痛、反跳痛，肠鸣音亢进，气过水音，或肠鸣音减弱、消失等。其中临床表现以腹痛为主者30例（51.72%），腹胀为主者21例（36.21%），恶心呕吐16例（27.59%），肛门停止排气、排便11例（18.97%）。腹部压痛50例，出现腹膜刺激征16例，触及腹部包块5例。17例患者为完全性肠梗阻，41例患者为不完全性肠梗阻。11例患者存在腹腔积液，经腹腔穿刺发现5例为血性、淡血性液体，3例为浑浊性液体，3例为淡黄色液体。

1.4 诊断方法 本组患者均行腹部立位X线平片和腹部B超检查，部分患者行钡剂灌肠检查。以患者就诊症状、体征和腹部立位平片、B超检查结果为诊断依据，包括腹部X线平片表现为肠管积气、扩张和液气平面，B超表现为肠管扩张，肠腔内积液、积气，肠壁水肿增厚以及腹腔积液等，钡剂灌肠显示结肠梗阻的部位和性质。本组患者均表现有上述的影像学征象，有2例出现隔下游离气体。

1.5 治疗方式 粘连性肠梗阻和病因不明患者采用非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、温肥皂水灌肠、口服石蜡油或复方大承气汤胃管注入、纠正水电解质酸碱平衡、营养支持、以及适当的抗生素治疗等措施。于住院后4h至10d内手术治疗45例，其中粘连性肠梗阻保守治疗效果欠佳，行肠粘连松解术6例，肠道肿瘤行根治性切除术、一期吻合12例，肿瘤切除、近端造口4例，单纯造口3例，嵌顿疝行还纳修补术8例，其余病例分别行扭转、套叠复位术、小肠切除术、小肠切开取石术等。

1.6 结果 本组患者治愈、好转54例，治愈好转率93.10%；死亡4例，死亡率为6.90%。非手术治疗者中死亡1例，手术治疗者中死亡3例，1例在非手术治疗中多系统器官功能衰竭；1例为术前肠破裂，术后严重腹腔感染；1例为吻合口漏；1例为严重肺部感染。有15例患者发生术后并发症，发生率25.86%，其中切口染3例、肺部感染4例、吻合口轻度狭窄1例、造瘘口回缩1例，吻合口瘘1例，腹腔感染及炎症性肠梗阻2例，部分患者有1～3种并发症。

2 讨 论

2.1 诊断体会 老年人肠梗阻由于患者病理生理的特点，在病因、病理、临床表现方面均具有其特殊性，须引起临床的高度重视。本组患者临床特点主要为：①部分患者缺乏典型的腹痛、腹胀、呕吐和肛门停止排气排便的临床症状，入院时以腹痛为主者为51.72%，腹胀为主者为36.21%；②患者反应性差，腹痛时轻时重，对于便秘、便血等早期症状未能予以足够的重视而延误就诊，甚至并发急性穿孔；③病程进展迅速，症状重，出现腹膜炎和严重的代谢紊乱，以急性起病入院为主；④合并1种或1种以上全身疾病共43例，占74.14%，其中以心血管疾病、呼吸系统疾病、前列腺增生最为常见合并症。文献报道老年人肠梗阻漏诊和误诊率高达56%［1］，故对于老年患者出现腹痛、腹胀伴恶心呕吐等表现者应高度怀疑有肠梗阻的存在。国内22篇相关文献2542例老年肠梗阻病例统计中，粘连性、肿瘤性肠梗阻是致病的主因［2］。McEntee 等［3］报道恶性肿瘤占26%，绞窄性占25%。本组资料显示，老年人肠梗阻的病因中以肿瘤为最多见，其次为肠粘连，其他包括嵌顿性腹外疝、肠扭转、肠套叠等。老年人肠梗阻诊断过程中要尽量详细采集病史，注意是否有血便和腹部手术史。要进行全面的体格检查，注意是否有局部包块，检查腹股沟注意股疝和肿大的淋巴结。肛门指诊对于肠梗阻的患者意义重大，应常规检查。有腹部手术史应首先考虑粘连性梗阻，不完全性肠梗阻或慢性病程伴有贫血、血便、乏力等症状时须考虑肿瘤。基层卫生院设备有限，没有肠镜和螺旋CT等昂贵的设备，主要依靠血常规、腹部B超、腹部立卧位平片和钡灌肠等辅助检查结果，不能确诊时应作动态观察，定时复查，反复确认。其中立卧位腹平片检查方便、阳性率高，是常用的检查方法，对肠梗阻病例具有进一步确诊的作用，B超对于腹腔积液、肿块或其他病变有鉴别诊断意义。钡灌肠能明确大肠病变的位置和性质。文献报道CT特别是螺旋CT可作为肠梗阻的首选检查，CT可显示腹部X线平片和钡灌肠不显示的肠壁增厚和肠壁血供异常，肠系膜和腹腔间隙是否存在病理改变等，在明确梗阻原因，部位和梗阻绞窄等方面有诸多优势，对于观察病情变化和指导治疗有重要意义［4］。

2.2 治疗体会 老年人肠梗阻的治疗根据病因和病情来选择，做好围手术期的处理，是保证治疗效果的关键。大多数患者存在着多种合并症，即使是紧急的手术，也要尽量改善患者的身体状况，以便能耐受手术。老年人肠梗阻的病因以肿瘤、肠粘连、嵌顿性疝、肠套叠及肠扭转多见。粘连性肠梗阻首选非手术治疗，给予禁食、胃肠减压、灌肠和营养支持等治疗，出现下列情况应改为手术治疗：①经积极的非手术治疗而症状体征无明显改善；②腹部持续性疼痛伴阵发性加重，间隔时间逐渐缩短或虽然腹痛减轻，但腹胀加重；③病情发展迅速，早期出现休克；④有明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高；⑤腹部有局部隆起或触及压痛的肿块；⑥腹腔穿刺抽出混浊液或血性液体；⑦腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影。本组粘连性肠梗阻15例，其中6例经非手术治疗无缓解，行肠粘连松解术治愈。嵌顿性疝、肠套叠及肠扭转所致的梗阻，一旦确诊，即紧急手术，若有肠坏死则行肠切除、吻合术。结直肠癌所致肠梗阻，治疗原则应尽量切除肿瘤，解除梗阻，改善生活质量［5］。右半结肠癌肠梗阻，采用一期肿瘤根治切除吻合术，目前已被广泛接受［6］。左半结肠癌致肠梗阻的手术方式依病情而定，不全梗阻且肠道准备充分者采用一期肿瘤根治切除吻合术，而急性完全性梗阻行肿瘤切除结肠双腔造口术或近端结肠造口术，因为左半结肠肠壁薄、血供差，梗阻后肠管扩张水肿，吻合后更易发生吻合口漏。本组19例结直肠癌中，有7例左半结肠癌行造口术，12例右半结肠癌行肿瘤切除一期吻合术。有报道认为左半结肠癌如患者一般状况良好，肿瘤未发生广泛转移，梗阻时间短，梗阻近端肠管扩张不严重、水肿轻、血供良好，术中充分结肠灌洗后可考虑行一期吻合术［7］。本组死亡4例，其中3例为严重感染致死，主要原因是就诊时间晚，腹腔污染严重和出现肠道菌群异位严重感染致死。术后出现并发症15例，部分患者有1～3种并发症。术后加强支持治疗，强调抗感染与营养支持，继续纠正水电解质酸碱平衡紊乱及加强合并症的预防和治疗，以降低病死率，减少并发症提高患者的治愈率及生存质量。

［1］ 王文杰，陆孝道，高钢龙，等.手术治疗47例老年急性肠梗阻患者疗效分析［J］.西部卫生学，2011，7（4）：677－681.

［2］ 吴新宇.老年结肠癌并肠梗阻的外科手术治疗探讨［J］.中国临床实用卫生学，2010，2（3）：138.

［3］ Mc Etree G，Pender D，Mulvin D，et al.Current spectrum of instestinal bstruction［J］.Br J Surg，1987，74（6）：976.

［4］ 张晓鹏.肠梗阻的CT与螺旋CT的诊断［J］.中国实用外科学杂志，2000，20（3）：199.

［5］ 杨忠东.大肠癌致肠梗阻的外科治疗30例分析［J］.中国当代卫生药，2010，4（17）：216.

［6］ 张立清，洪秀宇，江伟.老年结肠癌伴急性肠梗阻的外科治疗体会［J］.全科卫生学临床与教育，2011，9（3）：289.

［7］ 张晓云.老年大肠癌合并急性肠梗阻外科治疗50例临床分析［J］.中国初级卫生杂志，2011，25（8）：126.