医保经办引入商业机制有益处

文/林白桦

林白桦广东省社会保险基金管理局党委书记、局长，广东省人大财经委专家

广东省大额医疗保险启动后，大部分地区采用了“统一征收、商业承保、合署办公、同步理赔”的模式，取得了良好成效。

1.节约行政成本，推动政府“瘦身”。通过商业保险公司承办大额医疗保险业务，能借助商业保险公司现有资源，实现全社会的保险管理资源共享，弥补社保扩面导致业务剧增带来的经办能力不足，减少社保经办机构人力物力和办公经费的支出，节约行政成本。

2.加强监管力度，强化风险管理。商业保险公司的性质使联合经办管理有效加强了医保基金监管力度。一是基本医疗段的费用直接关联大额赔付发生，商保不仅对其大额部分进行审核，也十分关注综合费用的审核，增强了理赔审核的风险防范作用。二是积极开展医疗机构监督检查，强化整个医疗过程风险管理。与社保经办机构监管人员共同组建医疗服务巡查队伍，加强对第三方责任的外伤病人、轻病住院、冒名或挂床住院、虚假病历等不合理医疗行为的监管力度。三是部分地区针对就医较为集中的重点医院设立驻院代表，对参保人员的住院情况进行现场全程监控和干预。

3.降低保费支出，提高保障水平。从多年的实践来看，大额医疗保险由社会保障机构统一集体投保，能使商业保险合同谈判双方信息、地位对称，将获得个人投保不可能的低保费、高保额的成效，可弥补全部通过购买服务委托商业保险公司经办带来的管理风险，而且在保费、保险人责任等条款上将达成更有利于被保险人的内容。

4.增强保险意识，促进规范运作。引入商业保险还可以将商业保险的专业化、市场化运作机制运用到基本医疗保险管理上，有利于增强保险意识，促进基本医疗保险管理更加科学规范，提高管理水平。