宁夏基层医疗机构一般诊疗费调查分析

孙晓军吴 兰任思佳

（1宁夏人力资源和社会保障厅 银川 750001；2宁夏社会保险事业管理局 银川 750001）

宁夏基层医疗机构一般诊疗费调查分析

孙晓军1吴 兰2任思佳2

（1宁夏人力资源和社会保障厅 银川 750001；2宁夏社会保险事业管理局 银川 750001）

宁夏对基层医疗机构一般诊疗费实行总额预付、超支自付、结余自留、收支平衡的基本原则。各地市的支付方式不同，主要有据实支付、总额预付包干等。自治区医保监控系统和现场调查发现的主要问题有：以家庭为单位的集中连号就诊、门诊处方和门诊日志记录不全、一人多卡就医等。今后的对策是加快支付制度改革，全区实行统一的支付制度；强化结算过程管控；加大监督、考核、奖惩力度；加强信息化建设，提高信息化监管水平和能力。

基层医疗机构；一般诊疗费；现状；调查；对策

今年8月，宁夏回族自治区社保局就群众关注多、基层反映多、发现问题多，与参保人利益息息相关的一般诊疗费收费问题，结合医保监控系统筛查出来的相关案例，深入银川市、吴忠市等地的卫生院、卫生室等基层医疗机构，采取问卷调查、疑点比对、个别交流和随机走访等现场调查方式，结合城乡居民医疗保险普通门诊统筹数据，对一般诊疗费的运行情况进行了调查分析。

1 一般诊疗费政策及执行情况

1.1 自治区相关指导意见及政策

1.1.1 基本原则：对一般诊疗费实行总额预付、超支自付、结余自留、收支平衡。

1.1.2 收费标准：乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心为8元，医保基金支付7元；可以开展输液服务的村卫生室和规模较大的社区卫生服务站5元，医保基金支付4元；不能开展输液服务的村卫生室和社区卫生服务站为4元，医保基金支付3元。参保人在上述定点医疗机构就医时，只承担1元一般诊疗费。

1.1.3 项目内涵：一般诊疗费的计费内容由挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）和药事服务成本组成，对已合并到一般诊疗费里的收费项目，不得另行收费或变相收费。

1.1.4 考核办法：（1）药品平均处方金额。社区卫生服务中心和乡镇卫生院平均每处方金额控制在30元以内，社区卫生服务站、村卫生室平均处方金额控制在15元以内。（2）年度总门诊人次不得超过核定的年度门诊总人次。（3）参保人员在一个医疗周期内治疗某种疾病，无论采取何种治疗方法，只能算一个门诊人次。（4）就诊基层医疗机构。城镇参保人员应就近选择1家社区卫生服务中心和1家社区卫生服务站并与之签订医疗服务协议，乡镇卫生院负责本乡镇定点村卫生室一般诊疗费的管理、申报和拨付，村卫生室建立就医台账，定期向所在乡镇卫生院申报，乡镇卫生院审核后统一向医保经办机构申报，并负责按照确定的村卫生室额度和结算金额拨付一般诊疗费。

1.2 各地市支付方式

1.2.1 据实支付方式。银川市按照基层医疗机构实际就诊人次，据实结算一般诊疗费；石嘴山市实行总额控制、据实结算，按服务人数人均1.5次核定门诊总预付费用；固原市根据“总额预付、超支自付”的管理原则，按基层医疗机构服务人数人均1.5次核定门诊就诊率，同时规定门诊医疗费3元以下的不进行一般诊疗费补偿。

1.2.2 总额预付包干支付方式。吴忠市明确了诊次确定标准，并根据基层医疗机构服务人群分布，分别按卫生院、卫生室服务人数人均0.75-1.7次的标准进行核算；中卫市实行门诊统筹费用包干预付的管理方式，并按照服务地区不同确定了不同的包干标准，统一以服务人数人均2次的标准核算费用。

1.2.3 其他支付方式。海原县、盐池县根据医疗机构上年度人均服务量、次均费用标准，加上适度的增量，测算出乡（镇）、村两级基本医疗预付总额，并将乡镇卫生院一般诊疗费捆绑在基本医疗人头费中进行包干，村卫生室一般诊疗费按实际门诊就诊人次核销，按季度预拨给乡镇卫生院70%，剩余30%依据基本医疗服务量、绩效考核和平时督查情况决算。

2 一般诊疗费疑似案例现场调查情况

按照相关政策、支付标准及考核内容，自治区医保监控中心针对一般诊疗费门诊人次、处方金额等项目，在医保监控系统中设置了参保人一周内门诊次数超过6次、一月内门诊次数超过13次，普通门诊单次处方金额小于3元的门诊人次和费用等监控指标，并筛查了一批疑似案例。通过对银川市、吴忠市10家基层医疗机构的现场调查，对医保监控系统筛查出的有疑似违规行为的家庭进行入户调查，发现以下问题：

2.1 以家庭为单位的集中连号就诊

医保监控系统筛查出的疑似违规问题中，部分参保人员社保编号连续且多为同一天就医的情况，在现场调查中经村干部确认，系统筛查出的连号人员全部来自同一家庭。其中，对银川市西夏区镇北堡镇抽取20组家庭调查中，镇北堡村16组为该村村民且家庭关系完全正确，德林村19组为该村村民且家庭关系完全正确，系统筛查出的家庭成员关系正确率达到87.5%。

2.2 门诊处方记录缺失和不全

现场核查中发现，所有基层医疗机构均存在门诊处方记录缺失、记录不全的情况。其中，银川市西夏区镇北堡镇一家村卫生室没有任何门诊处方，所有门诊处方均以电脑上传数据为准。吴忠市个别卫生室处方后记内容，包括药费、其他费用、总额、报销金额、病人自付总额、医师签名等项目均未填写。

2.3 门诊日志记录缺失和不全

调查中发现，对于《宁夏回族自治区基层医疗机构一般诊疗费医保基金支付考核办法》中规定的门诊日志，各基层医疗机构均存在记录缺失、记录不全、未按规定记录等情况。部分医疗机构上传就诊记录到结算系统，但在门诊日志中无任何记载，一些村医未书写过纸质的门诊日志，只是定期将门诊日志录入Excel表中存档。

2.4 “一人多卡”就诊开药

调查中，各基层医疗机构医务人员均反映参保人在就诊开药时，会出现一位病人拿几张社保卡开药的情况，每次开药按持卡数量，每张卡收取一次一般诊疗费；部分参保人存在本人门诊额度用完后持他人的社保卡就医或年终农闲时突击开药的行为，以期用完每人每年300元门诊限额。

2.5 为非本地人员购药

在银川市西夏区等移民地区存在为非本地参保人购药的现象。镇北堡镇韩某一家，开药主要以降压药、糖尿病药为主，供在固原老家、未在本地参保的母亲服用。调查中，被走访人拿出了最近一次开出的4盒阿卡波糖片和9盒消渴丸，其中9盒消渴丸为整包装样式（10盒一条包装，使用1盒）。

表1 全区参保人员基本情况

图1 全区门诊总人次、一般诊疗费收费总次数趋势图

图2 全区门诊总费用、统筹支付总费用及一般诊疗费总费用趋势图

3 一般诊疗费总体统计分析

针对以上调查发现的问题，结合各地市支付政策、管理方式等因素，自治区医保监控中心对门诊总人次、一般诊疗费收费总次数、门诊总费用、统筹支付总费用及一般诊疗费总费用等重点项目，在监控系统中设置分析指标，对全区及各地市一般诊疗费总体运行情况进行了分析。

3.1 采用数据说明

本次使用的统计数据均来自自治区医保监控系统，选取2012年7月至2013年7月的数据进行统计分析。

3.2 全区参保人员基本情况

截至2013年8月，缴费参保共454万人。具体情况如表1所示。

3.3 五项指标统计与分析

五项指标：门诊总人次、一般诊疗费收费总次数、门诊总费用、统筹支付总费用、一般诊疗费总费用。

3.3.1 数据统计（图1，图2，表2）

3.3.2 数据分析

2012年12月大幅度增长。由图1全区门诊总人次、一般诊疗费总次数趋势图，图2全区门诊总费用、统筹支付总费用及一般诊疗费总费用趋势图，表2全区门诊总人次、一般诊疗费收费总次数统计可以看出， 2012年12月全区门诊总人次、一般诊疗费收费总次数等较2012年11月有较大增加。除了感冒等疾病多发、返乡人员增多等原因外，此时间段基层医疗机构突击完成核定年度门诊总人次成为增长的主要原因。

3.4 门诊处方次均费用、门诊次均费用情况统计及分析

3.4.1 门诊处方次均费用、门诊次均费用统计（见图3）

3.4.2 数据分析

（1）门诊处方次均费用均在各地市规定的门诊次均费用范围内。门诊处方次均费用为门诊药品、诊疗项目等总费用（除一般诊疗费外）与门诊总人次的比值，即基层医疗机构平均每张处方的费用。如图3所示，全区各市各基层医疗机构的门诊处方次均费用均不超过30元，完全符合规定的单张处方次均最高限额考核标准。

表2 全区门诊总人次、一般诊疗费收费总次数和全区门诊总费用、统筹支付总费用及一般诊疗费总费用统计表

图3 全区门诊处方次均费用、门诊次均费用对比图

图4 乡镇、村参保人人均支出费用统计

（2）门诊次均费用根据各地市支付政策标准呈现两极分化。门诊次均费用为门诊药品、诊疗项目等总费用（除一般诊疗费外）与一般诊疗费收费总次数的比值。因次均处方最高限额等原因，基层医疗机构可能在参保人一次就诊中开具多张处方。根据对比，全区的门诊次均费用为31.85元，在按实际发生额支付的银川市、石嘴山市全部低于全区平均值，分别为18.56元和27.33元；在总额预付的吴忠市、中卫市全部高于全区平均值，分别为42.87元和39.13元（固原市因数据问题不作比较）。

3.5 乡镇、村三项指标的统计与分析

三项指标包括：乡镇、村参保人人均支出、一般诊疗费支出及人均一般诊疗费支出占比。

3.5.1 数据统计（图4-图6）

3.5.2 数据分析

（1）数据选取。根据监控系统的筛查情况及赴地市实地调研情况，套取一般诊疗费等疑似违规行为多发生在乡镇、村等基层医疗机构。本次数据分析选取乡镇、村参保人数作为数据分析基数。

（2）基金人均支出相差不大。通过对数据上传较为规范的银川市、石嘴山市、吴忠市、中卫市比较，可以发现对于乡镇、村参保人，基金人均支出相差不大，银川市、吴忠市、中卫市均在22-23元间，石嘴山市人均支出最高达到了35.10元。

（3）据实支付方式支出偏高。实行据实支付方式的地市人均支出一般诊疗费、人均一般诊疗费占比偏高。通过对各地市人均支出一般诊疗费、人均一般诊疗费占比进行分析可以发现，实行据实支付方式的银川市、石嘴山市乡镇、村参保人人均支出一般诊疗费、人均一般诊疗费占比均明显高于吴忠市、中卫市，其中石嘴山市人均支出一般诊疗费达到了18.15元，占比高达51.72%，即有一半的基金用于支付基层医疗卫生机构一般诊疗费，只有不到50%的基金用于为参保人提供药品、诊疗等服务。

图5 乡镇、村参保人人均支出一般诊疗费统计

图6 乡镇、村参保人人均一般诊疗费支出占比统计

4 问题及原因分析

4.1 存在的问题

就医诊疗方面，与一般诊疗费关联的违规行为主要有五个方面：（1）多卡就医，以家庭为单位，一人就诊使用全家社保卡刷卡，按照用卡数量，每张卡收取一次一般诊疗费。（2）冒名就医。（3）分解处方，将一次处方分解为几个处方，分批次录入结算系统，每个处方均收取一次一般诊疗费。（4）虚假就医，未患病，只刷卡购药。（5）药症不符，如男性参保人开具妇科千金片等药物。现场调查发现，以上五种违规类型在基层医疗机构特别是村卫生室同时存在，违规率相当高。银川市西夏区镇北堡镇镇北堡村卫生室一年发生违规就诊2348人次，德林村卫生室1693人次，违规率分别达48.9%、42.5%（见表3）。

管理方面存在三个问题。（1）门诊处方、门诊日志管理不规范。现场调查发现，没有一个卫生室能提供完整的门诊处方、门诊日志、入库单等记录。（2）信息上传管理不规范。各地村卫生室均存在费用不及时核报、上传的现象，通常以周为周期上传就诊明细。（3）信息网络建设不完善。部分偏远地区基层医疗机构没有实现联网结算，不利于经办机构实施一般诊疗费监管、统计、核算。

4.2 原因分析

一般诊疗费政策在运行中违规率高，主要有以下几个因素。

4.2.1 政策执行因素。如据实支付一般治疗费，使基层医疗机构工作人员每刷一张社保卡、每分解一次处方，都会获得一次一般诊疗费补偿，间接刺激违规行为的发生。

4.2.2 指标核定因素。按总额预付方式支付一般治疗费的地区，由于经办机构在核定服务人数、人次等付费指标时可能出现偏差，部分基层医疗机构为达到核定服务人数指标，存在分解处方等违规行为。

4.2.3 村医收入因素。目前，宁夏村医待遇由三部分组成：基本公共卫生服务费、村医生活补助和一般诊疗费。部分村医为完成指标，提高收入，采取分解处方等手段来赚取一般诊疗费。

4.2.4 服务人群意识因素。有些参保人觉得不开药、不用完门诊统筹限额就是吃亏。基层医疗机构工作人员多在本地生活，对于多卡就医、冒名就医等问题多采取默许态度，村民在上级检查时也会包庇村医。

表3 疑似案例违规情况统计（单位：次、元）

5 对策及建议

总思路是通过深化改革、加强管理和激励约束来提升医保基金支付一般诊疗费的效率。

5.1 全区推行统一的支付制度

加快推进支付制度改革，建立全区统一的支付制度。在总额预付包干管理的基础上，合理控制诊疗服务数量和费用，提高基金的使用效率，防止通过一般诊疗费渠道套取基金；合理设定相关支付指标，建立服务人数人均就诊次数、人均包干费用等重要指标的核算体制，根据服务地区、服务人群、服务人数等综合因素采取不同的费用核算指标，避免“一刀切”；合理调整相关考核政策，如门诊次均处方金额等指标，一定要强调平均的概念，防止为应对考核指标而出现分解处方等问题。

5.2 强化结算过程的管控

经办机构对一般诊疗费数据按月分析，对数据合理、日常考核无违规的卫生院据实支付，对数据异常、经调查核实确认违规的拒付一般诊疗费；在对基层医疗机构年终考核时，实行指标控制，将一般诊疗费总人次和一般诊疗费占总费用的比例作为两个费用控制指标。

5.3 推进治理体系建设

建立监管、奖励和惩罚在内的治理体系。在监管上，探索实行乡镇卫生院、村卫生室拨付一体化管理，乡镇卫生院综合考虑村卫生室的医疗服务数量、质量、群众满意度等多因素，管理、申报和拨付村卫生室一般诊疗费，村卫生室对乡镇卫生院核算的一般诊疗费数量、拨付金额进行监督，形成卫生院、卫生室共同监管、相互制约的管理机制；在奖励上，对经考核完成年度任务好，无分解处方、虚假就医等违规行为的村医加大补偿奖励力度；在处罚上，鼓励社会各界就违规行为进行举报、投诉，在对卫生室的处罚中，负责监管的卫生院负有连带责任。加强信息化建设，提高信息化监管水平和能力，防止不规范现象的发生。

[1]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.医疗保险付费方式改革经办管理城市实例[M].北京:中国劳动和社会保障出版社,2012.

[2]国务院办公厅.关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知（国办发[2012]20号）[Z].2012.

[3]人力资源和社会保障部办公厅.关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知（人社厅发[2012]113号）[Z].2012.

Investigation on the Basic Medical Expense in Primary Health CareInstitutions in Ningxia

Xiaojun Sun1, Lan Wu2, Sijia Ren2
(1Department of Human Resources and Social Security of Ningxia, Yinchuan, 750001;2Ningxia Social Insurance Administration Agency,Yinchuan,750001)

In Ningxia, the payment for basic medical expense in primary health care institutions take the basic principle of prepayment, out-of-pocket payment when it is over-expended, retaining the reserve fund when it balanced, and keeping income and cost balanced. The basic mecial expense in each city was paied in a different way, and it was mainly paid according to the actual expenditure, or paid in advance at a total amount, etc. The main problems that were found by Ningxia medical insurance monitoring system and fi eld investigation are: doctors were visited in a family unit, the outpatient prescription and outpatient service logs were recorded insuf fi ciently, a medical card was used by many people etc. The ways to deal with these situation are to speed up the payment system reform to implement an integrated payment system in the future, intensify the management of the account settlement process; increase supervision, assessment, rewards and penalties; reinforce the construction of information technology to improve the capabilities of information administration.

primmary medical and health institutions, general medical expense, present situation, investigate, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)12-29-6

10.369/j.issn.1674-3830.2013.12.7

2013-10-9

孙晓军，宁夏人力资源和社会保障厅党组成员、副厅长，主要研究方向：社会保险政策及经办管理。