病种收费与医疗服务价格形成机制的思考

赵 云

（右江民族医学院公共卫生与管理学院 百色 533000）

病种收费与医疗服务价格形成机制的思考

赵 云

（右江民族医学院公共卫生与管理学院 百色 533000）

科学合理制定收费标准是公立医院推行病种收费的首要内容。在管办不分的管理体制下，病种收费标准由行政部门制定，既面临以医为本的价值困境，也面临信息缺乏的技术困境。形成合理的医疗服务价格需要依靠市场手段。不过，这个市场不是自由放任型市场，而是多元治理型市场。物价部门在其中可以担当医疗机构和医保机构协商谈判的建构者与组织者。

病种收费；医疗服务价格形成机制；思考

《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格[2011]674号）（以下称《通知》）明确了“合理制定病种收费标准”的原则和要求，但在目前管办不分的管理体制下，行政部门制定病种收费标准仍面临种种困境。

1 制定病种收费标准的困境

1.1 价值困境：以医为本

病种收费标准过高，不利于医药卫生费用的控制，也不利于维护公立医疗机构的公益性；收费标准过低，则不利于医疗服务效率的提升，也不利于调动医务人员的积极性。病种收费标准的制定必须找到医疗服务供求双方利益的均衡点。所以，《通知》提出病种收费标准坚持“有约束、有激励”的原则是合理的：有约束要求病种收费标准制定关注医药卫生费用控制，有激励要求病种收费标准制定关注医疗服务效率提升。不过，从具体内容上看，《通知》重视医药卫生服务效率的“激励”，却轻视医药卫生服务费用的“约束”，更忽视医药卫生费用控制和医疗服务效率提升的“兼容”，在一定程度上偏离了病种收费方式改革的初衷。如，《通知》要求“收费标准要以补偿医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值”，该条款只考虑医疗服务供方利益，而不考虑医疗服务需方利益，虽然可以调动医务人员积极性，但难以维护公立医院公益性；可以提高医疗服务效率，但难以控制医药卫生费用。

综上，物价部门和卫生部门对合理确定病种收费标准基本原则的把握是到位的，但对落实基本原则的制度安排却是不足的。病种收费标准的制定凸显“以医为本”特征，实际上却背离了基本医疗服务“以患为本”的价值取向，也偏离了供求双方“激励相容”的根本要求。然而，这种价值扭曲，行政部门是难以自觉矫正的，因为在管办不分的管理体制下，行政部门与公立医疗机构已经结成形同父子的利益同盟关系。

1.2 技术困境：信息缺乏

《通知》规定“收费标准要以补偿医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值”。这符合市场经济“成本+利润”的定价机制：收费标准补偿医疗服务合理成本是基础，否则医疗机构将陷入“亏本”状态，但医疗机构要生存和发展，光靠“平本”是不够的，还必须“盈利”（体现医疗技术和医务人员劳务价值）。然而，物价管理部门作为行政机构完全掌握医疗成本信息是不可能的，准确衡量医疗技术价值和医务人员劳务价值也是不可能的，其原因包括：（1）物价部门是医疗卫生领域的“局外人”，其获得的医疗成本信息往往是残缺的；（2）物价部门是医疗卫生服务的“监管人”，其获得的医疗成本信息往往是失真的；（3）医疗卫生服务成本复杂且易变，根据其制定的医疗服务价格往往是滞后的；（4）医疗技术和医务人员的劳务价格是因人而异和与时俱进的，根据其制定的医疗服务价格往往是扭曲的。因此，物价部门制定的病种收费标准（医疗服务价格）难免偏离医疗服务成本，并偏离医疗服务价值，这也是医疗卫生领域政府失灵的重要体现。

2 市场才能形成合理的病种收费标准

图1 医疗服务价格形成机制和保障机制

形成合理的医疗服务价格只能依靠市场手段。不过，这个市场不是自由放任型市场，而是多元治理型市场。

不能由自由放任型市场形成医疗服务价格，即由医疗服务供求双方直接谈判形成医疗服务价格，是因为医疗服务具有信息失衡和需求刚性的特殊性。医疗服务供方在定价中占据主导地位，由自由放任型市场形成的医疗服务价格将是“虚高”价格，这与完全管制型政府制定的医疗服务价格呈“虚低”状态恰恰相反。

可以由多元治理型市场形成医疗服务价格，因为医疗服务信息失衡化和需求刚性化的缺陷可以由医疗保险制度予以矫正。医疗保险机构是医疗服务需方的经纪人，可以凭借货币权利代表参保人的利益制衡医疗机构和医务人员，以确保其提供物美价廉的医疗卫生服务，多元治理型市场形成的医疗服务价格才是合理价格。

多元治理型市场形成医疗服务合理价格的模拟市场机制很简单，即建构医疗服务机构和医疗保险机构的谈判协商机制。谈判协商机制之所以可以形成合理价格，是因为谈判机制是医疗服务供求双方利益的均衡机制。从经济学上讲，谈判机制的形式是医保基金和医疗服务的交易机制：医保机构迫切需要医疗机构提供的医疗服务，医疗机构也迫切需要医保机构掌握的医保基金；医保机构要获得医疗机构的医疗服务，必须给医疗机构足额和及时的医疗费用支付，而医疗机构要获得医保机构的医保基金，必须给参保人提供物美价廉的医疗服务。合理的医疗服务价格就是既符合医疗服务供方利益，又符合医疗服务需方利益的均衡价格。当然，这种合理的医疗服务价格是以达标的医疗服务质量为前提条件的。

3 政府在病种收费标准制定中的定位

在治理型市场机制形成的医疗服务价格中，物价部门应扮演医疗机构和医保机构协商谈判的组织者角色：搭建谈判平台、建构谈判机制、组织谈判活动。物价部门在谈判机制中的作用主要体现在3个方面：

3.1 减少医保机构和医疗服务机构的无休止扯皮

当前我国医保机构和医疗机构的谈判协商机制尚未制度化，医保机构和医疗机构往往凭借对方需要的资源相互对峙，如医保机构以不付费、少付费和取消定点资格的方式“要挟”医疗机构，医疗机构以不服务、少服务和拒收医保病人的方式“反击”医保机构。医保机构和医疗机构的扯皮行为最终伤害的是患者，所以可以由物价部门出面组织医保机构和医疗机构形成良性化的谈判协商机制，以化解不必要的矛盾和不合理的冲突。

3.2 防范医疗机构凭借垄断地位和信息优势任意推高医疗服务价格

谈判机制的体制环境应该是充分竞争的医疗服务市场。在公立医疗机构垄断医疗市场的情况下，公立医疗机构不需要谈判就可以获得医疗保险定点资格，并获得源源不断的医疗服务收入，所以医疗机构缺乏动力与医保机构就医疗服务价格和质量进行谈判。目前我国公立医院垄断医疗服务市场的格局将影响谈判机制的建立，在这种情况下，由具有中立身份和权威地位的政府机构（物价部门）出面组织谈判，在谈判中防范公立医疗机构凭借垄断地位，制造不对等的谈判格局，谋求自身利益最大化是很有必要的。

3.3 预防医保机构损人利己的代理人风险

医保机构是参保人的代理人，医保机构要切实代表参保人同医疗机构进行协商谈判，必须建立委托人对代理人的激励约束机制。我国的医保机构大多为隶属政府的公立医保机构，参保人和医保机构之间缺乏激励相容的机制。在此情况下，如果医保机构缺乏相关部门的监管，也就缺乏动力代表患者购买物美价廉的医疗卫生服务。更严重的是，医保机构很可能通过同医疗机构的“合谋”，抬高医疗服务价格以追求组织利益或个人利益最大化。相对而言，物价部门掌握较多医疗成本信息和医疗价值信息，可以避免医保机构的代理人风险，并切实维护参保人的合法权益。

综上，物价部门可以成为我国现行医疗体制下供求双方谈判机制的建构者、公立医疗机构垄断风险的防范者、医疗保险代理风险的制约者。当然，物价部门要担此重任，应以破除对医疗服务价格的行政管制为前提条件，因为医疗服务价格的行政管制是医疗服务价格的“行政化”形成机制，而医疗服务价格的谈判协商机制是医疗服务价格的“市场化”形成机制，两种医疗服务的价格形成机制相互矛盾且无法兼容。

[1]赵云.县级公立医院的绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理，2013，33（2）:1-3.

[2]顾昕.医保付费改革如何到位[J].中国医疗保险，2011,38(11):12-15.

（本栏目责任编辑：赵永生）

Thinking on the Disease and Medical Service-speci fi c Price Formation Mechanism

Yun ZHao
(Public Health and Management Institute of Youjiang Medical University for Nationalities, Baise, 533000)

Forming scienti fi c and reasonable charge standard is the prerequisite to implement diseasespecific charge methods by public hospitals. Under the situation of lacking clear distinguishing between administration and implementation, the disease-specific charge standard is enacted by the administrative department,which results in a predicament of price based on the medical servive and a shortage of technical information. Forming a reasonable medical service price must rely on market mechanism. However, the market is not a Laisser-faire market, but amulti-governance market. The commodity price departments may play a role either as a builder or as a organizer in the negotiations between medical insurance institutions and health care institutions.

disease-speci fi c charge, health service price formation mechanism, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)12-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.12.15

2013-7-5

赵云，右江民族医学院公共卫生与管理学院讲师，主要研究方向：卫生经济，医疗保险。