国医大师李振华教授治疗慢性胃炎验案赏析

高尚社

国医大师李振华教授治疗慢性胃炎验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

李振华；验案；慢性胃炎；国医大师

国医大师李振华教授，熟谙中医经典，通晓岐黄之术，博极医源，精勤不倦，技冠中原，名闻华夏。李老在弱冠之年即悬壶济世，在用中医药治疗各种疑难顽疾方面验识俱丰，颇有建树，尤其是在治疗慢性胃炎方面匠心独运，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和李老调治本验案的赏析，冀以弘扬李老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1　病机阐微

对于本病的成因，潘华龙［1］等认为多由饮食不节、情志不舒和感受外邪等导致脾、胃、肝等功能失常，气血失和而发病。正如《医学正传·胃脘痛》所说：“胃脘当心而痛，……未有不由清痰食积郁于中，七情九气触于内所致焉。”胃为五脏六腑之海，气血生化之源，脾胃之气旺盛则能生化气血，反之则纳运失常，气血不畅，诸症自生。慢性胃炎病程较长，久病多虚，因此脾胃虚是各型慢性胃炎的基本共同点。郭乾乾［2］、伊书红［3］等认为本病多由气、郁、痰、热、食等使中焦失衡所致。肝气犯胃，而致胃失和降，胃气上逆诱发此病；或郁而化热、化火而出现肝郁化火、肝胆郁热等证，亦可致脾胃升降失调，胃失和降而诱发此病。张炳秀［4］认为本病非寒即热，也即《四明心法·吞酸》：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。河间主热，东垣主寒，毕竟东垣言其因，河间言其化”。但其病机主要是寒邪所致，寒邪内犯肝胃，肝胃不和，胃腑受病，中阳受伤，气机上逆，故发泛酸、胃脘痛。卢渊［5］、王兴志［6］等认为其成因主要有寒邪克胃、饮食不节、肝气犯胃、脾胃虚弱。引起胃痛的原因虽有不同，但总的皆因胃气失于和降，“不通则痛”。胡建军［7］认为本病的根本病机在于脾胃虚弱，主要病变脏腑在于脾胃。脾气虚弱，运化失职，中焦纳运升降气机紊乱，脾不升清，胃失和降，则气机痞塞，以致气滞中满，病发本证。马春［8］认为其成因主要为感受燥热之邪，或外邪侵入日久，化热化燥，灼伤胃阴；或醇酒厚味，过食辛辣，久则胃津耗伤；或素体阴虚，或年老津液不足，或各种出血证后，阴液不足，胃津匮乏；或过用辛散之药，劫伤胃阴等误治。其病机主要是胃阴亏虚。郭跃［9］认为本病多系肝胃不和，湿热阻中所致。唐旭东［10］等将本病的成因归结为肝气犯胃、寒邪客胃、饮食伤胃、湿热阻胃、瘀血停胃、脾胃虚寒、胃阴亏虚。而李老认为本病多系脾胃气虚、气滞湿阻所致。

2　治则探幽

对于本病的治疗，陈陶后［11］认为胃为腑，其气主降，泻而不藏，以通为用。若胃气不降则为呕、为胀、为痛，故治胃应以通为用，以降为顺。胃为阳脏，喜润恶燥，《临证指南医案》曰：“阳明胃土，得阴始安……胃喜柔润也。”其用药不可滋腻，亦不可辛香燥烈，以防耗气伤阴而化燥。武志娟［12］等认为治宜疏肝理气，健脾和胃为大法，使肝气得疏，气血得畅，脾运得健，胃气得顺，故顽疾可愈。刘桂章［13］认为治宜辨证论治，肝胃气滞证，治宜疏肝理气；脾胃气虚证，治宜健脾益胃；脾胃虚寒证，治宜温中健脾；寒热错杂证，治宜辛开苦降；胃络瘀阻证，治宜活血化瘀。杨智勇［14］认为治宜把握好三个要点：一是理顺升与降，二是把握润与燥，三是调节纳与化。同时宜注意从它脏调治脾胃，治脾脏勿忘先开胃，补以甘味，重视顾护胃气等。王辉［15］认为治疗本病宜从以下四型论治：肝胃气滞型，治宜疏肝和胃，理气止痛；脾胃虚寒型，治宜健脾和胃，益气温中；胃热阴虚型，治宜清热化湿。杨仁德［16］认为治疗本病宜从三方面入手，一是健脾益气为要，二是注重补消结合，三是重视滋养胃阴。周书［17］认为治疗本病宜尊肝胃之气本不通，一脏不和则两脏皆病，治宜疏肝理气，健脾和胃为主。田泽民［18］认为治疗本病主要应以健脾助运、补中益气、温中健脾、和胃养阴为主。当脾胃同虚时，应用甘味，扶正补虚，慎用苦寒，需要时亦当中病而止，应以时时保护胃气为治疗原则。马光明［19］认为本病以脾虚肝胃不和型、脾胃气虚夹气滞型和脾胃湿热型三型最多，气滞血瘀型和脾胃气阴两虚型较少，且脾虚贯穿于各型之中。因此，治疗应以疏肝健脾为主，和胃降逆为辅。赵时雨［20］认为其基本病机为肝郁气滞，脾运失职，胃失通降。治宜辛开苦降，疏肝和胃，消痞降逆。史增信［21］认为本病多因脾失运化，湿困中焦，日久蕴热，导致脾胃气机升降失调，湿热内生而发生本病，治宜宣畅气机，清利湿热，和胃降逆为大法。王倚东［22］认为治疗本病，贵在注重调畅脏腑的气机，升脾清阳之气，降胃浊阴之气，疏肝横逆之气。高云［23］认为胆汁反流性胃炎多为脾胃虚弱，升降失衡，胆汁上逆所致。治疗应以健脾理气，和胃通降为大法。而李老认为，治疗本病宜以健脾补中，行气化湿为主。

3　方药撷萃

对于本病的选方用药，王亚林［24］等常用半夏泻心汤加减治疗，方药组成：党参15g，黄连8g，清半夏10g，黄芩15g，干姜6g，海螵蛸15g，煅牡蛎30g，白及10g。治疗80例，总有效率为96.6%。里震［25］常用自拟疏肝健脾汤治疗，药物组成：柴胡10g，枳壳15g，木香15g，陈皮15g，半夏10g，川芎10g，香附15g，白芍15g，砂仁10g，茯苓15g，白术15g，甘草10g。治疗50例，总有效率为94%。赵安民［26］等常用旋覆代赭汤加减治疗，药物组成：旋覆花10g，代赭石30g，半夏10g，党参30g，焦白术10g，黄连10g，煅瓦楞子20g，杏仁15g，乌贼骨20g，生姜10g，大枣6枚，炙甘草6g。本方可补益脾胃，化痰开郁，疏肝降气，治疗胆汁反流性胃炎60例，总有效率为93.34%。程永红［27］常用胃炎灵汤治疗，药物组成：黄连10g，蒲公英30g，黄芩9g，姜半夏10g，莱菔子30g，鸡内金10g，干姜3g，吴茱萸3g，白芍15g，大枣5枚，甘草6g。本方可清热燥湿，理气和胃，开结散痞。治疗50例，总有效率为96%。张清科［28］常用化肝煎合左金丸加减治疗，药物组成：柴胡、陈皮、青皮各20g，黄连15g，白芍15g，牡丹皮15g，山栀子12g，吴茱萸10g，甘草5g。本方可疏肝利胆，泄热和胃，治疗胆汁反流性胃炎78例，总有效率为92.31%。郭跃［29］常用半夏厚朴汤加味治疗，药物组成：制半夏10g，厚朴10g，茯苓15g，苏叶6g，黄连6g，吴茱萸3g，龙骨30g，煅瓦楞子30g，蒲公英30g，合欢皮15g，炙甘草6g，生姜3片。本方可疏肝和胃，清热化湿。方中蒲公英用之甚妙，《本草新编》：“蒲公英至贱而有大功，惜世人不知用之。蒲公英泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍。”《外科全生集》有治胃痛立止之说。此方经临床验证，屡用屡效。麻春杰［30］等常用蒿芩清胆汤治疗胆汁反流性胃炎，药物组成：青蒿15g，黄芩10g，竹茹10g，半夏8g，茯苓12g，枳壳10g，陈皮10g，柴胡8g，代赭石15g，白芍10g，甘草10g。本方可疏肝清胆，和胃降逆。现代药理研究证明，该方不仅具有明显的抗病毒［31］、抗炎作用［32］，而且能抑制胃酸分泌，促进胃排空，具有保护胃黏膜和止泻等作用［33-34］。故本方治疗胆汁反流性胃炎，疗效显著。刘万红［35］常用自拟健胃汤治疗，药物组成：党参12g，黄芪12g，白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，当归10g，木香5g，远志10g，柴胡10g，白芍10g，延胡索10g，砂仁10g。本方可疏肝健脾，和胃止痛，治疗60例，总有效率为93.33%。李大卓［36］常用和中降逆汤治疗，药物组成：枳壳10g，白芍15g，延胡索20g，香附10g，甘松5g，甘草4g，川楝子10g，五灵脂10g。本方可疏肝利胆，和胃降逆，治疗胆汁反流性胃炎120例，总有效率为84%。而李老常用香砂六君子汤加味治疗。

4　验案欣赏

患某，女，30岁，干部。1986年10月18日入院。胃脘胀痛5年余，经服中药行气疏利之品效不显，于是加强行气之力，胀痛更甚，初病时食后加重，现不食亦胀。1985年5月作胃镜诊断“浅表性胃炎”。现症：脘腹满闷胀满，胀甚于痛，以午后傍晚为甚，口淡黏腻，纳差食少，食后不化，形体消瘦，倦怠乏力，面色萎黄，舌质胖淡有齿痕，苔厚腻，脉濡缓稍弦。诊断：中医：胃脘痛（脾胃气虚、气滞湿阻证）；西医：浅表性胃炎。治法：健脾补中，行气化湿。方剂：香砂六君子汤加味。方中党参15g，白术10g，茯苓15g，半夏10g，陈皮12g，木香10g，砂仁10g，枳壳10g，神曲12g，佩兰10g，川厚朴10g，炙甘草3g。每日一剂，水煎服。服药一周后，满闷胀痛略减，稍思饮食。半月后，胀痛减轻，已不满闷，口不黏腻，腻苔渐退，饮食增加。以后在此方基础上适当增减。二个月后，胀痛基本消失，饮食正常，即使稍多饮食，亦不作胀。形体渐感有力，复查胃镜提示，胃黏膜正常［37］。

5　大师心法

观其脉证，不难看出，此病乃本虚标实之证，脾胃气虚是其本，气滞湿阻为其标。前医辨证失之精心，误以气滞为其根，只知一味服用行气疏利之药以治其滞，效不显，复倍用行气之品以攻其疾。其结果事与愿违，病未向愈，却中气消残，使之越治越重。李老脉证合参，审证求因，诊为此乃脾胃气虚，气滞湿阻，胃气不和之证。治宜健脾补中、行气化湿、和胃降逆、开结除痞。故李老采取了以下诸法标本同治以奏其功。

5.1补气健脾和胃降逆由于脾气虚弱，胃气不和是其根本，治病必求于本，故李老首先选用了香砂六君子汤（党参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、砂仁、木香）以补气健脾，理气行滞，和胃降逆。方中党参、白术、茯苓、甘草乃益气补中，健脾养胃名方四君子汤，在方中可强健中州，补益脾胃；加入陈皮、半夏乃治疗脾胃虚弱兼痰湿名方六君子汤（《医学正传》），陈皮味辛苦性温归经脾、肺，本品气香质燥，入脾胃气分，能和中消胀，健脾开胃，消食导滞，燥湿化痰，温胃止呕。《本草纲目》：“橘皮，苦能泻能燥，辛能散，温能和。其治百病，总是取其理气燥湿之功，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降。”半夏味辛性温归经脾、胃、肺，本品辛散温燥，开泻滑利，既可运脾燥湿，祛痰除垢，又可温中散寒，和胃止呕。《本草纲目》：“脾无留湿不生痰，故脾为生痰之源，肺为贮液之器。半夏能主痰饮及腹胀者，为其体滑而味辛性温也，涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓辛走气能化痰，辛以润之是矣。”加入木香、砂仁乃香砂六君子汤（《中国医学大辞典》），方中木香味辛苦性温归经脾、胃、大肠，本品芳香浓烈，善开壅导滞，升降诸气，能醒脾开胃，疏肝理气，消积导滞，散寒止痛，为行气止痛之要药。《本草纲目》：“木香乃三焦气分之药，能升降诸气。”《药品化义》：“木香，香能通气，和合五脏，为调诸气要药。”砂仁味辛性温归经脾胃，本品气味俱厚，辛散温通，能醒脾和胃，快气和中，且辛香馥郁，温而不燥，利而不破，善能利气快膈，通达三焦，一可温脾和胃，二可行气化湿。由此可见，李老用香砂六君子汤首当其冲，既可补气健脾以治本，又可和胃降逆、行气化湿、消胀除满以治标。如此标本同治，脾胃同调，使中气健、气机畅、胃气和，诸证自消。

5.2行气化湿消胀除痞脾气虚弱是其本，气虚气滞，气机不畅，健运失职，水湿停滞，痞塞中脘是其标。治宜行气化湿，消胀除痞，故李老在方中又配用了枳壳、厚朴这两味药物。枳壳味苦辛微寒归经脾胃，本品气香味厚，走而不守，善泻胃实以开坚结，行瘀滞而调气机，能破气滞以行痰湿，消积滞以通痞塞。厚朴味苦辛性温归经脾、胃、肺、大肠，本品芬芳馥郁，性温而燥，可行脾胃气分之滞，化中焦郁滞之湿，善破脘腹内留之滞，倒胃肠停滞之积。金元四大家李东垣曰：“厚朴，苦能下气，故泄实满；温能益气，故能散失满。”《本草经读》：“厚朴，气味厚而主降，降则温而专于散，苦而专于泄，故所主皆为实症。”二药相伍，既可行气化湿，又可消胀除满，气机畅则湿邪去，痞塞开则胀满除，诸证自解。

5.3芳香化湿和胃止痛本证虽为本虚标实，但侧重标实，而标实又以湿滞积重为主，故李老在方中又配伍了佩兰、神曲两味药物。佩兰味辛性平归经脾胃，本品芳香，为皮之所喜，其气辛散而伐肝木，轻清上浮而宣肺系，尤以醒脾化气，疏肝行滞，利水除湿见长。《本草经疏》：“兰草辛平能散结滞，芬芳能除秽恶，则上来诸证自瘳，大都开胃除恶，清肺消痰，散郁结之圣药也。”神曲味甘辛性温归经脾胃，本品辛不烈，甘不壅，温不燥，能化宿食，降胃气，理中焦，暖脾胃，为消面积之佳品。《本草正》：“神曲，味甘气平，炒黄入药，善助中焦土脏，健脾暖胃，消食下气，化滞调中，逐痰积，破癥瘕，运化水谷，除霍乱胀满呕吐。”《本草求真》：“神曲，辛甘气温，其物本于白面、杏仁、赤小豆、青蒿、苍耳、红蓼六味，炸饼蒸郁而成，其性六味为一，故能散气调中，温胃化痰，逐水消滞，小儿补脾，医多用此以为调治，盖取辛不甚散，甘不甚壅，温不见燥。然必合以补脾等药，并施则佳。”二者相伍，可使湿除积消，胃气调和，脾气畅悦，诸证自愈。

综上所述，可以看出，李老调治此证，辨证精心，立法严谨，组方有度，善用成方而不拘泥，善守常法而善变通。全方健脾、醒脾并进，化湿、消积兼顾，补气、行气同施，和胃、降胃同举，补中寓行，散中有补，知常达变，发于机先。此验案用药看似平淡，然理法方药，丝丝入扣，一线贯穿，用药肯綮，如静水流深，故奏功独胜。如此长达五年余之沉疴痼疾，短期竟收奇效，李老妙手回春之术，令吾辈拍案叫绝，叹为观止。

［1］潘华龙，殷坚．胃安汤治疗慢性胃炎30例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（16）：39．

［2］郭乾乾，陈慧，陈自珍．老中医任世玉治疗脾胃病治疗用药经验［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（13）：6．

［3］伊书红，张辉，宋菊梅．半夏泻心汤治疗胃脘痛40例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（13）：98．

［4］唐伟，张文东，王士汉，等．张炳秀教授巧用金鉴胃爱丸验案举隅［J］．中国中医药现代远程教育，2009，7（11）：16．

［5］卢渊．和胃降逆汤治疗胆汁反流性胃炎176例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（16）：35．

［6］王兴志．胃脘痛的中医辨证诊治简述［J］．中国中医药现代远程教育，2012，8（12）：71．

［7］胡建军．香砂六君子汤治疗痞满证38例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（11）：26．

［8］马春．叶氏养胃汤加减治疗慢性胃炎31例［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（15）：31．

［9］郭跃．胃痛经方治验举隅［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（10）：26．

［10］中华中医药学会．慢性胃炎诊疗指南［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（10）：123．

［11］鲁艳芳．陈陶后教授辨证施治小儿脾胃病学术经验［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（8）：10．

［12］武志娟，张志敏，张大鹏．疏肝理气汤治疗肝胃不和型慢性胃炎的临床研究［J］．光明中医，2012，27（2）：280．

［13］陶鸣浩，陆喜荣，刘桂章．刘桂章主任医师治疗慢性胃炎用药经验［J］．光明中医，2012，27（1）：29．

［14］杨智勇．脾胃病治疗规律探析［J］．光明中医，2011，26（10）：1950．

［15］王辉．中医辨证论治胃脘痛疗效分析［J］．光明中医，2012，27（10）：2006．

［16］陈怡．杨仁德老师治脾胃经验［J］．光明中医，2011，26（10）：1984．

［17］周书．疏肝健脾法治疗慢性浅表性胃炎（肝郁脾虚型）42例［J］．光明中医，2011，26（10）：2039-2040．

［18］田泽民．中医辨证治疗脾胃病的体会［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（3）：20．

［19］马光明．中西医结合治疗慢性胃炎50例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（3）：57．

［20］范培蕊．赵时雨运用半夏泻心汤治疗慢性胃炎临床观察［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（4）：19．

［21］史增信．三仁汤治疗慢性浅表性胃炎80例［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（4）：33．

［22］王倚东．加味四逆泻心汤治疗慢性胃炎40例［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（20）：10．

［23］高云．香连丸汤剂治疗胆汁反流性胃炎33例［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（17）：22．

［24］王亚林，宫春明．半夏泻心汤治疗慢性胃炎86例［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（4）：72．

［25］里震，徐洪军．黄芪建中汤加吴茱萸治疗慢性浅表性胃炎38例［J］．中国中医药现代远程教育，2009，7（12）：225．

［26］赵安民，李萍．中西医结合治疗胆汁反流性胃炎60例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（16）：49．

［27］程永红．胃炎灵治疗慢性胃炎50例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（10）：16．

［28］张清科．中西医结合治疗胆汁反流性胃炎78例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（10）：55．

［29］郭跃．胃痛经方治验举隅［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（10）：26．

［30］麻春杰，韩雪梅，新燕，等．蒿芩清胆汤在脾胃病中的应用［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（15）：65．

［31］莫日根，韩雪梅，新燕，等．蒿芩清胆汤抗流感病毒的实验研究［J］．中医研究，2005，18（5）：9-10．

［32］卢志刚，韩雪梅．蒿芩清胆汤解热抗炎作用的实验研究［J］．中医药学刊，2005，3（3）：32-33．

［33］钱占红，任存霞，莫日根，等．蒿芩清胆汤对大鼠胃液分泌及胃排空的影响［J］．中药药理与临床，2006，22（5）：3-4．

［34］钱占红，任存霞，莫日根，等．蒿芩清胆汤的胃肠作用研究［J］．中药药理与临床，2006，22（6）：6-7．

［35］刘万红．中西医结合治疗慢性胃炎临床观察［J］．中国中医药现代远程教育，2009，7（8）：141．

［36］李大卓．和中降逆汤治疗胆汁反流性胃炎120例［J］．中国中医药现代远程教育，2009，7（12）：230．

［37］徐江雁，沈娟，杨建宇．国医大师验案良方·脾胃卷［M］．北京：学苑出版社，2010：3．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.004

1672-2779（2013）-17-0006-03

吴义红

2013-07-04）