中日两国医患关系形成的医疗制度原因比较研究※

2013-10-08殷东风

中国中医药现代远程教育 2013年17期

关键词：医疗事故责任保险医患

王宁殷东风

（1 辽宁中医药大学，沈阳1108472；辽宁中医药大学附属医院肿瘤科，沈阳110032）

构建和谐医患关系，已成为当今社会热点问题。本文对比中日医疗制度，分析日本医疗保险制度、医院运营体制、防范和处理医患纠纷的措施，提出完善我国医患关系的建议。

1 日本医患关系现状及医患纠纷的防范与处理

1.1 日本医患关系的现状据统计，日本每年发生约11000～12000件医疗纠纷，平均每名医务人员每年发生医疗纠纷仅0.4件，且医疗纠纷事件大多比较温和，我们从以下几方面分析其原因。

1.2 日本防范医患纠纷的制度保障

1.2.1 医疗保险制度的保障

1.2.1.1 日本医疗保险的范围和种类日本的社会保障

体系相对完备，医疗保险包括公营和民间医疗保险。实行 “国民皆保险”的医疗保险制度，完善的医保制度使大多数人能看起病，也使医院无后顾之忧，接收病人后一切以诊治为先。

1.2.1.2 日本国民健康医疗保险及补助日本的国民健康医疗保险以家庭为单位加入，门诊和住院诊治均可用该保险，报销比例一样。对老年和儿童报销比例还有一定政策倾斜。患者负担的医疗费用设上限，每月在同一医疗机构支付超一定额，可申请高额医疗费补助。超出部分由保险基金承担。日本公营保险中除公营医疗保险外，还有介护保险和高额疗养费控除制度，所以医疗费用越多，患者自负比例越小。

1.2.2 日本医院的运营机制

1.2.2.1 政府扶持日本的公立医院一般为非营利医院，由国家或地方政府投入建设，医院的收入主要来自医疗保险和政府补贴。［1］医院医疗亏损部分由政府补贴，医院强调医疗服务质量和水平，不必多检查、多开药、搞创收。

1.2.2.2 “医药分家” 日本医院无药物加成制度，药价基准制度规定了医疗保险可以使用的药物品种及结算价格，药品价格则由市场主导［2］，每种药物的生产厂家很少，《药典》上都标明生产厂家。日本医务人员属公务员，接诊和开药多少与收入不挂钩。为减少医院药房的人员成本，社会药房调剂处方比例很高。医生多开、乱开药现象较少。但体现医疗、护理价值的收费标准很高，见表1。

表1 医科诊疗报酬分数例表（基本诊疗费用）

1.2.3 医疗赔偿责任保险制度以及医疗事故信息研究会医疗责任保险是以医疗损害的经济赔偿责任为目标的一种财产保险［9］。医疗赔偿责任保险制度使医师能安心专注于医疗技术，即使纠纷发生，保险公司会及时支付费用，医院和医生不用直接与患方交涉，避免了医患直接的冲突。

日本厚生省还建立了医疗事故数据库，成立了由医师、律师、民间组织代表参加的研究会，其最终目的是把医疗事故的个案变成全社会的财富，让人们以当事人的身份从中吸取教训，不要重犯别人的错误［4］。

1.3 日本的医患纠纷解决机制

1.3.1 当事人之间的对话解决主要针对责任非常明确的纠纷案件。简单易行，节省时间和费用。但是医疗机构从各种意义上说占有优势，所以只有在责任非常明显的情况下才会采用这种方式［5］。

1.3.2 通过法院调解和诉讼解决医疗纠纷追究的主要责任类型为民事责任，但对于严重的医疗事故可以提起刑事诉讼。

1.3.3 医师协会的解决日本医师协会医师赔偿责任保险，其资金来源于医师会员的会费收入，对已参保的协会会员的医疗过失负有赔偿责任。日本医师协会、都道府县医师会内部设立了医患纠纷处理委员会。都道府县医师协会并有调查委员会和鉴定委员会，均由医学专家和律师组成［6］。一旦出现医疗纠纷，医师协会可以起到仲裁作用，为医患纠纷的解决提供良好途径。

2 中国医患纠纷的防范与处理

2.1 医患纠纷的防范

2.1.1 中国医疗保险制度

2.1.1.1 医疗保险制度范围和种类我国医疗保险种类有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、公费医疗、其他社会保险。我国基本医疗保障覆盖范围，资金来源及标准、统筹层次、待遇支付情况见表2［7］。

2.1.1.2 医疗保险额度基本医疗保险规定统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，在起付标准以下及最高支付限额以上的费用，均为患者自费。中国大部分门诊费用不纳入医疗保险，保险费用也是以个人为单位的，报销比例有多有少。

表2 中国基本医疗保障覆盖范围，资金来源及标准、统筹层次、待遇支付

2.1.2 中国的医院运营体制

2.1.2.1 政府投入不足从卫生总费用看，社会支出逐年下降，个人支出比例却过大。政府财政对医疗卫生事业投入的不足是患者医疗费用负担增加的原因之一。［8］

2.1.2.2 医疗、护理收费标准偏低造成 “以药养医”目前，政府对医院投入存在严重 “投入不足”，医院生存和发展越来越依赖于医院自身的医疗服务经营收入。但中国体现医疗、护理价值的收费标准比日本低了很多，如沈阳市三甲医院的诊察费一般为5～7元人民币，而日本为48.3～189元；每日的住院费用为床费30元左右，外加诊察费6元、护理费4元，共每日40元左右，外加注射费用等，而日本为每日682～1088.5元；手术的收费标准也相对日本低得多。追求经济效益的内驱力迫使公立医院将收入来源的注意力集中到检查治疗费和药品加成收入这两项利润较高的项目上来。公立医院发展的趋利行为被认为是 “看病贵”问题产生的直接原因，是医患关系紧张的重要因素。

2.1.2.3 中国的医疗赔偿责任险目前，国内很多保险公司都推出了自己的医疗责任保险产品，但是在自愿投保的情况下，这类险种在市场上的推广不理想。

2.2 中国医患纠纷的处理措施

2.2.1 协商解决由于医患双方信息量不对称，医方具有强大的组织动员能力和资源，使得医疗纠纷发生后，患者及家属无法获得尊重及对等的协商地位［9］。

2.2.2 行政调解目前，卫生行政部门主持进行调解时，经当事人申请在医患双方完全自愿的前提下，不再对鉴定为医疗事故的纠纷做有关赔偿数额的行政处理，仅就经济赔偿纠纷问题进行调解［10］。

2.2.3 民事诉讼法院诉讼是解决民事纠纷的基本方式，是处理医疗纠纷的最终途径。

这三种途径存在缺陷，据统计，我国有近80%的医疗纠纷由双方协商解决，协商往不是建立在自愿平等基础上，医院选择 “私了”息事宁人，反而使医患关系更对立；卫生行政调解则往往被怀疑偏袒医院而不被患者方接受；而诉讼方式的最大缺陷在于因法官受医学专业知识的局限而要完全依赖医疗事故鉴定，医疗纠纷不能及时、顺利的解决，医患矛盾加剧。