开放性腹膜前间隙无张力疝修补术治疗腹股沟疝临床应用体会
2013-08-15潘宇巍潘文生
潘宇巍 潘文生
辽宁省新民市人民医院,辽宁新民 110300
腹股沟疝修补术作为一种外科常见手术,现代疝手术的创始人Bassini首先采取有张力疝修补术。1989年美国医师李金斯坦(Irving L.Lichtenstein)提出无张力疝修补术,并得到广泛接受和普及[1]。目前采用的无张力修补材料在分钟内即可与周围组织粘合固定,还可以加强修补部位组织的强度和弹性,达到进降低复发率效果。1997年以来出现的无张力疝修补术多为腹横筋膜外修补。该院2010年6月—2012年6月采用腹膜前间隙无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝共36例,患者全部痊愈,术后随访均无复发,现报道分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例,男性32例,女性4例。年龄29~79岁。病史6个月~28年。Nyhus分型:I型3例,Ⅱ型10例,Ⅲ型18例,Ⅳ型5例。传统分型:斜疝18例,直疝13例,复发疝5例。
1.2 方法
手术方式:所有病例均采用硬膜外麻醉,术中采用常规腹股沟疝斜切口,从腹股沟韧带的中点上方至同一侧的耻骨结节处做平行腹股沟长度3~5 cm的切口。逐层切开皮肤,皮下组织及腹外斜肌腱膜。分离保护好髂腹下和髂腹股沟神经。在弓状缘下缘靠内环处切开提睾肌,游离精索,找到疝囊后充分游离,将疝囊推回腹腔,不做高位结扎。切开疝囊颈周围的腹横筋膜,直视下钝锐性分离腹膜外脂肪与腹横筋膜间的间隙,然后在此间隙填入纱布块,再用手指进一步向四周作钝性分离,内至结节,外侧至髂血管,下方超过耻骨梳韧带,以疝环为中心约10 cm×10 cm的腹膜前间隙。将疝补片卷曲后自疝环口沿腹股沟韧带方向置入,用手指展开铺平补片。平片下端超过耻骨联合后方,外缘应超过耻骨上支及髂外血管前方、股血管后方。然后用不可吸收缝线将补片结节缝合固定于耻骨结节上腱膜组织、陷窝韧带、腹股沟韧带、腹横肌腱弓、腹直肌各处。逐层缝合切口。所用材料采用美国巴德公司直径7.5 cm、10 cm双层聚丙烯网织补片,。
2 结果
36例患者全部治愈。手术时间35~95 min,平均65 min;术后无明显切口疼痛,3例应用止痛药物,手术切口无皮下积液及积血,无尿储留等并发症发生,一周内均出院。术后电话随访6~24个月全部患者无复发,患者术区无异物感,未发生无补片排异,深部感染。
3 讨论
3.1 腹股沟疝分型
3.1.1 传统分型 是以疝囊与腹壁下动脉位置关系分直疝、斜疝、股疝。
3.1.2 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准(2003年)Nyhus分型 Ⅰ型—腹股沟斜疝:腹股沟内环正常(如儿童期疝),Ⅱ型—腹股沟斜疝:腹股沟内环扩大,腹股沟后壁完整,腹壁下血管无移位。Ⅲ型—腹股沟管后壁有缺陷 A:腹股沟直疝;B:腹股沟斜疝,其内环扩大,中等度侵犯或破坏直疝三角的腹横肌筋膜(如巨大疝进入阴囊、滑动性疝或复合疝)C:股疝。Ⅳ型——复发性疝。
3.2 腹膜前间隙及耻骨肌孔(myopectinealorifice,MPO)
腹膜前间隙是腹膜与腹横筋膜之间的间隙,为疏松脂肪组织的无血管间隙。耻骨肌孔又称为Fruchaud氏孔,法国医生Fruchaud在1956年首次提出耻骨肌孔的概念[3]构成:①上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘;②下界为耻骨支的上缘;③ 内侧为腹直肌外缘;④外侧为髂腰肌,是腹膜前间隙疝修补手术的解剖学依据。Fruchaud提出耻骨肌孔为腹股沟区存在的一个缺乏骨骼肌纤维的先天性生理薄弱区,精索、圆韧带、髂血管和各类腹股沟疝均由此通过,是一个位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔,各种类型疝均始发于此区域内不同部位。当今疝外科较普遍认为对肌耻骨孔的修补才是真正 彻底的腹股沟疝修补[4]。
3.3 全腹股沟修补概念
现通过利用较大的聚乙烯补片完全覆盖内环和海氏三角来加强腹股沟区后壁。全腹股沟修补即整体对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损进行修补。
3.4 腹膜前间隙无张力疝修补手术的术中要点和注意事项
①分离疝囊时,尽可能不要破坏疝囊,疝囊不必结扎,直接还纳腹腔。②术中正确地显露切开腹横筋膜,在腹膜与腹横筋膜之间的腹膜前脂肪层进行钝性分离创建足够范围的腹膜前间隙。③.腹膜和腹横筋膜之间的间隙,分前、后两层,后层由不规则增厚的纤维束组织和脂肪组织构成易于和腹膜层分开,分离要在腹壁下血管后侧分离,注意避免损伤腹壁下血管,应使精索腹壁化。④根据充分建立好腹膜前隙选择合适大小的补片。⑤放置补片时先病人吸气膨胀腹部后将补片沿横轴折叠成卷放进腹膜前间隙,沿着腹膜的弧度用手先推平补片的下缘,再将补片的上缘推平。补片下部应放到Cooper韧带后侧,髂血管及耻骨联合的背下侧。⑥补片覆盖耻骨肌孔后,注意补片千万不可卷曲,与腹横筋膜固定可靠。补片移位,覆盖区域不完全是导致术后复发的重要因素。⑦为避免术后发生腹股沟区疼痛、麻木,术中注意保护髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经。
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