1例非典型首发症状心肌梗死并文献分析

吴文炎 吴红革

急性心肌梗死(AMI)典型临床表现为胸骨后持续性压榨样或烧灼样疼痛，较易诊断，但临床上非典型心肌梗死症状或其他系统症状表现突出，且心电图表现亦不典型。笔者在临床中发现的非典型首发症状心肌梗死患者1例，报导如下。

1.临床资料

患者男性，82岁，因发作性意识丧失1次，伴烦燥不安30分钟入院。患者于午饭后坐在沙发上看报时，突然意识丧失，摔倒在沙发上，当时无头痛、头晕，无胸痛，无恶心、呕吐，无口吐白沫及大小便失禁，约2～3分钟后神志逐渐恢复。自感胸闷，周身无力，烦燥不安，大汗。有糖尿病病史20余年，口服糖适平、拜糖苹等药物治疗，血糖控制不佳。无胸痛发作史，无高血压、冠心病病史。查体:P 127次/分钟，BP 70/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清，口唇轻度紫绀，双肺未闻及干、湿啰音。心率127次/分钟，心音低纯，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢无凹陷性水肿。肠鸣音活跃。四肢末梢发凉，脉搏细速。神经系统阴性。急查随机血糖为13.7mmol/L，血红蛋白126g/L，红细胞3.73×1012/L，白细胞6.2×109/L，中性粒细胞0.572。心电图:窦性心动过速，ST－T段:Ⅱ、Ⅲ、avF、V 4、V 5导联压低≥0.1mV，V4－6导联T波低平。头颅CT未见异常。心脏超声:心脏各房、室大小正常，左室舒张功能减低，室间隔前壁室壁运动减弱。给予吸氧、扩容、升压等处理，3小时后血压升至110/62mmHg，复查心电图:P波正常，频率116次/分钟，QRS时间＜0.12秒，频率116次/分钟，ST－T 段:Ⅱ、Ⅲ、avF、V 4、V 5 导联压低，V1～V3导联R波逐渐减小，V1、V6导联T波倒置。心肌酶谱回报示:血清肌酸磷酸激酶517U/L，肌酸磷酸激酶同功酶179U/L，乳酸脱氢酶237U/L，心肌肌钙蛋白和心肌肌红蛋白均阳性。确诊为:窦性心动过速、急性前壁心肌梗死。

2.讨论

典型AMI易诊断，但症状不典型者临床也不少见，文献报道约有20%～30%患者症状不典型［1］。首发症状、体征以及心电图不典型者，初诊时易误诊为其他系统疾病，对患者的预后产生不良影响，严重者可危及生命。为提高对心肌梗死病首发症状多样性的认识，笔者将本例结合国内有关非典型首发症状心肌梗死的病例文献进行讨论。

2.1 AMI非典型首发症状临床特征

2.1.1 以消化系统表现为首发症状:郝小平［2］报道1例43岁男性糖尿病患者，以上腹部不适为首发症状心肌梗死。该病例首发症状不典型，疼痛不明显，可能因为该患者为糖尿病患者，血糖控制不理想，易并发神经病变，使感觉神经受损痛觉迟钝。另外，迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经反射性作用于胃肠道引起不适症状［3］。马永江［4］报道以腹泻、腹痛为首发症状急性心肌梗死1例，该病例误诊为胆囊炎，原因可能为患者较年轻，初发症状为腹痛、腹泻，初诊医师未认真查体及心电图检查。范琳琳［5］也报道39岁男性以腹痛为首发症状的急性心肌梗死1例。

2.1.2 以咽痛、牙痛、腰痛等异位疼痛为首发症状:陈岩等［6］报道51岁男性患者以剧烈咽痛为主要症状的急性心肌梗死1例，该患者因抑郁、过劳、饱餐、饮酒后，出现阵发性剧烈咽痛，持续约5～10分钟，活动后加剧，无心前区及胸骨后疼痛，4小时后症状加重，持续咽部剧痛不缓解，伴大汗淋漓，后经心电图和心肌酶谱证实为急性广泛前壁心肌梗死。李冰清等［7］报道74岁原有冠心病男性患者，以咽痛为首发症状的急性心肌梗死1例，该患者以咽痛为首发症状，无胸痛发生，早期心电图合并心律失常，入院后5小时才出现典型心肌梗死表现，给诊断带来一定困难。患者先兆症状为咽痛却无相应局部体征，可能因缺血性疼痛反射至咽部所致。王绍文等［8］也报道1例类似病例。赵云芳等［9］报道61岁男性高血压患者，以牙痛为首发症状的急性心肌梗死1例。该患者初起经口腔科检查未见异常，2小时后牙痛加剧伴心悸，心电图及心肌酶证实为急性下壁心肌梗死。刘天凤［10］也报道1例类似病例。阎新社等［11］报道78岁女性患者以腰痛为首发症状的急性心肌梗死1例，该例患者以腰周疼痛放射至肩背部为首发症状，起初误诊为泌尿系结石而贻误病情，后因急性下壁、右心室心肌梗死，Ⅱ度2型AVB，心源性休克，病情险恶，治疗困难，虽采用各种治疗措施治疗仍未能挽救其生命。

2.1.3 以咳嗽、憋喘等呼吸系统症状为主要表现:纪洪娥等［12］报道52岁健康男性以刺激性咳嗽为首发症状的急性下壁心肌梗死1例，该患者无明显诱因突然出现频繁性刺激性咳嗽伴胸闷、气短、烦躁不安、窒息感，无胸痛。后经心电图和心肌酶谱证实为急性下壁心肌梗死。下壁心肌梗死多是由迷走神经支配，冠脉痉挛、疼痛、紧张、毒素刺激，心肌收缩力下降、心排血量下降，造成肺部淤血。肺循环障碍，使肺静脉及肺毛细血管压力增高，形成肺淤血，支气管黏膜水肿，使呼吸道通气受阻，从而出现频繁咳嗽［13］。曲迎军等［14］报道67岁男性糖尿病患者，以喘憋为主要表现的心肌梗死1例。该患者半夜于睡眠中憋醒，喘憋，胸闷明显，端坐呼吸，无胸痛，起初误诊为支气管哮喘，后经心电图和心肌酶谱证实为急性前壁、前间壁心肌梗死。周寿成等［15］也报道69岁男性1例类似病例。

2.1.4 以晕厥、意识障碍等神径系统症状为首发症状:李卉等［16］等报道57岁男性高血压患者，以晕厥为首发症状的急性心肌梗死1例。该患者在步行时突然出现晕厥后倒地，持续约2～3分钟后，自行清醒，无胸痛。头颅CT未见异常，起始心电图检查及心肌酶谱未见心肌梗死表现。7小时后复查心电图及心肌酶谱证实为急性前壁心肌梗死。王康丽［17］报道64岁男性患者1例类似病例。心肌梗死患者可能因为突然发生的泵衰竭，引起低血压和脑灌注不足而表现为晕厥、意识障碍等神经系统症状。有报道［18］显示，老年患者以头晕、晕厥、神志淡漠和昏睡等为首发或主要表现的AMI占8.17%，与中年组比较亦有明显升高，这可能与高龄患者常合并不同程度的脑动脉硬化或脑萎缩，当AMI时心排血量突然减少，脑供血不足加重有关。

2.2 AMI非典型症状的机理及临床对策 AMI首发症状不典型或无症状，给临床诊断造成困难，临床各科医生均应强化不典型AMI的诊断意识，尤其对既往有高血压病、糖尿病、冠心病等中老年患者，如无明显诱因突然病情变化且不能以原有疾病解释者，应提高警惕。由于老年人脑动脉硬化或脑供血不足，交感神经痛觉纤维病变，痛觉传入受阻，痛觉阈值升高，使人反应迟钝，从而对疼痛敏感性降低。糖尿病患者常出现不典型AMI，一般认为心脏交感神经及迷走神经受损，心脏处于几乎完全失神经状态是糖尿病患者不典型心肌梗死增加的原因［19］。有研究［20］显示，75例老年 AMI患者中，无症状占2.7%，而有非典型症状者竞达45.3%，其中以突然头晕、晕厥、胸闷和呼吸困难、恶心、呕吐最为多见。下壁心肌梗死因膈肌受刺激，可表现为剑突下或右上腹剧痛，同时坏死的心肌刺激迷走神经以及心排出血量降低导致组织灌注不足，常出现恶心、呕吐，易与胆道、胰腺疾患或胃炎等相混淆。心脏的脏层和壁层胸膜都有迷走神经的感觉纤维，由于心肌缺血、缺氧刺激咽部的感觉迷走神经纤维，而引起咽痛的症状［21］。当心肌缺血、缺氧时产生的酸性代谢产物刺激心脏交感神经纤维［22］。经神经元转换使大脑产生痛觉，痛觉可向相应脊髓段的脊神经分布的皮肤区域任何部位放射，可放射至下颌部、咽部、肩背部、左上肢、两臂内侧及手指，甚至放射致下肢。心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部脏器的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脐和大脑皮质后产生腹痛的感觉［23］。冠状动脉管腔狭窄逐渐形成，心肌长期缺血缺氧，

代偿性侧支循环形成，头晕、晕厥为首发症状是因为心排血量降低或严重心律失常使脑供血不足所致。

总之，急性心肌梗死病死率高，临床医生应对首发症状有足够认识，临床上如有用其他疾病难以解释表现时，要警惕不典型AMI的可能性，应及时描记心电图及做血清心肌酶学检查。心电图诊断急性心肌梗死特异性较强，但敏感度仅为中度，20%～30%急性心肌梗死患者心电图改变不典型［24］。据肖怀金［25］报道有B超检查发现胆囊结石，而心电图持续检查4次均未发现典型心肌梗死的心电图改变，而造成误诊。陈围伟报道［26］有持续胸痛36小时患者，经6次心电图检查才发现确诊为心肌梗死者。临床凡遇异位疼痛，不能经治疗缓解，或者疼痛的程度不能用原有疾病解释者，尽管开始心电图或连续心电图还不能明确诊断AMI，只要疼痛存在且无其他原因可能解释，均应严密监测，反复多次心电图检查，或加做十八导联心电图以增加阳性率，同时应结合病史及心肌酶学和心肌肌钙蛋白测定，必要时要动态观察心电图及血清心肌酶谱的变化，综合分析。同时避免受AMI常见发病年龄的限制，王桂春［27］报道16例非典型首发症状青年AMI，年龄最小者为29岁。青年人工作生活的快节奏，过度劳累，紧张心理压力，临床上要重视40岁以下年轻人的AMI，以防漏诊或误诊。

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