乳腺癌改良根治术后即刻乳房重建的研究进展

陈 杰 谢尚闹

乳房是女性第二性征的标志性器官之一，是女性魅力的主要象征。它不仅具有泌乳及哺乳功能，还是体现女性魅力的主要象征，具有非同寻常的社会心理作用。随着社会进步，生活节奏加快，使得越来越多的女性不得不面对生活压力高、高热量饮食、运动减少、晚婚晚育等生活方式，乳腺癌的发病率也呈现逐年增高的态势，且患患者群年轻化的趋向也越来越明显，35岁以上的女性已经开始进入了乳腺癌高发年龄。

乳腺癌最直接的治疗方式就是手术治疗，虽然乳腺癌患者选择保乳根治术比例在逐年增加，但乳腺癌改良根治术仍是目前临床上治疗乳腺癌最常用的手术方式，约占比重80%［1］。由于一侧或双侧乳房切除，不仅使女性患者身体外形发生巨大改变，而且带来难以治愈的社会心理影响。随着乳腺癌治疗的进展，乳房重建(breast reconstruction)技术的日臻完善，可以使患者在一定程度上恢复身体外形，从而减轻心理压力，恢复自信，提高术后生活质量［2，3］。

1.乳房重建时机

乳房重建按时机可分为即刻乳房重建和延期乳房重建。不同的手术时机各有适应证及优缺点，只有选择恰当的方法及时机才能既不影响乳腺癌术后恢复及辅助治疗，又可以获得满意的重建效果［4～6］。早期的乳房重建多采用延期重建，其原因一是认为重建乳房的外观无法与原有的相媲美，延期重建可以让患者接受乳房缺损带来的体形改变，从而更容易接受重建的效果;二是担心即刻乳房重建会增加局部肿瘤的复发率，影响检查及术后辅助治疗的疗效。已有研究表明，延期重建手术患者并没有心理优势［7］;即刻乳房重建并不会增加肿瘤局部复发及远处转移［8，9］。正是一系列研究证实即刻乳房重建是安全的，而且即刻乳房重建可以保留原有部分乳房三维皮肤轮廓及更多的皮肤，使重建的乳房更接近于自身乳房外形。因此，即刻乳房重建正被越来越多的患者所接受，在临床上应用也越来越广泛。

2.乳腺重建的方式

目前乳房重建的手术方式有乳房假体植入和自体组织移植两大类［10］。

2.1 乳房假体植入 Gerow等［11］在20世纪60年代率先进行假体植入乳房重建。常用的假体有盐水假体和硅胶假体，经过半个多世纪的发展，硅胶假体因其具有柔软度适中，更接近自然感觉，能更好的保持形状等优点逐渐替代盐水假体，且不会增加乳腺癌和结缔组织疾病的发生［12，13］。同时伴随着生产工艺的进步，假体破裂、渗漏、包膜挛缩等并发症也已极少发生［14］。乳房假体植入手术方法相对简单，其方法是将填充有适合容积的硅胶或硅凝胶假体置于乳房切除后的皮瓣或胸大肌下。

2.2 自体组织移植乳房重建 目前，最常用的自体组织是各种下腹部皮瓣和背阔肌肌皮瓣，其他的如臀大肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣、横行股薄肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣等已较少应用。

2.2.1 带蒂横行腹直肌肌皮瓣(TRAM):1982年，首先由Hartampf报道并应用［15］。皮瓣血运依靠在腹直肌内走行的腹壁上动静脉，腹壁上动脉的血液经由螺旋动脉吻合到达腹壁下动脉，再由腹壁下动脉的穿支供应皮瓣，可携带单侧或双侧腹直肌为蒂。横行腹直肌肌皮瓣组织量大，血运可靠，并且兼具有腹壁整形效果。

2.2.2 游离 TRAM 皮瓣(free TRAM):由 Holmstrom［16］首先报道。游离TRAM皮瓣是以腹壁下动静脉为蒂，受区血管可选用肩胛下动静脉或胸廓内动静脉。其优点与TRAM皮瓣相比脂肪变性与皮瓣坏死的发生率更低。

2.2.3 腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP):由Allen等于1994年首先应用于乳房重建［17］。DIEP是对游离横行腹直肌皮瓣的进一步改进，术中只切取皮肤及脂肪，将血管蒂从腹直肌中分离出来，保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了术后腹壁薄弱及腹壁疝的发生。

2.2.4 下腹壁浅动脉皮瓣(superficial inferior epigastric artery，SIEA):此方法适用于体形肥胖的女性，因其不涉及腹直肌前鞘，有效避免了腹壁疝及下腹膨出的发生，同时真正实现了腹壁整形［18，19］。该术式的缺点是皮瓣血管蒂较短，管径小，吻合术后血管危象发生率高，并且约35%的患者SIEA缺如或不可用。

2.2.5 背阔肌肌皮瓣(lafissimus dorsi musculocutaneous flap，LDMF):适用于乳房良性肿瘤、保乳根治术后乳房部分缺损、改良根治术后健侧乳房中等大小的患者。该皮瓣血供安全可靠，容易做出乳房和腋窝皱襞形态，且对供区功能影响不大。可单独或联合假体应用于乳房重建。

3.乳房重建新进展

近些年来，随着微创技术在乳腺癌手术中的逐步开展，腔镜下使用大网膜进行即刻乳房重建［20］，其优点为不切取肌皮瓣，体表不增加疤痕，组织柔软，与正常乳房相似，血供丰富，不易形成局部坏死。缺点为对于有腹部疾病及手术史患者不适用，游离大网膜需侵入腹腔，除需掌握腹腔镜技术外，还有可能引起腹腔内并发症。因其技术要求高，目前临床应用较少。

随着科技的进步，组织工程学迅速的发展，对生物补片、脂肪干细胞等研究不断的深入，应用脂肪干细胞进行乳房重建逐渐成为研究热点，其方法是将具有脂肪生成功能的细胞与具有生物降解功能的聚合物支架相结合，重建乳房脂肪组织，以达到整形目的［21］。但现有实验成果还难以转化为临床应用。

4.结语

伴随着社会进步发展，乳房作为女性生理及心理的重要器官，其健康被越来越多的女性关注，拥有健美的乳房，能唤起女性深层次的美感与自豪感。乳腺癌作为高发病率的疾病，对女性的乳房健康构成了最直接的威胁，从而对患者的身心健康造成严重影响。因此，乳腺外科逐渐告别了破的时代，步入破与立向统一的新阶段，乳房重建术经过这半个多世纪发展，观念上经历了从延期重建向即刻重建的巨大转变［22］，手术方式也逐步从单纯自体组织转移、假体置入向两者相结合的方式发展。随着新技术新材料不断出现，用最小的创伤重建一个完美自然的乳房将是未来发展的方向。

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