经输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石的临床分析

陈德强 王亚波

随着腔镜技术在泌尿外科的发展，输尿管镜钬激光碎石近年来被广泛应用于临床，尤其在输尿管结石的治疗上，体现了疗效佳、创伤小、恢复快的优势。2011年1月～2013年3月，我院应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石患者92例，疗效确切，现报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 本组92例患者，男性63例，女性29例;年龄18～70岁，平均年龄44.3岁。左侧56例，右侧34例，双侧输尿管结石同时手术2例。结石长径0.5～1.8cm，平均1.1cm。因腰痛急诊入院80例，经体外冲击波碎石治疗或保守排石治疗1周以上入院患者12例，合并尿路感染者15例，4例患者合并肾功能不全。患者术前行泌尿系超声检查、腹部平片(kidneys，ureters and bladder，KUB)或静脉肾盂造影(intravenous phelography，IVP)检查明确诊断，KUB及 IVP片均未发现结石，怀疑为阴性结石者3例，合并有重度积水者12例。超声检查提示输尿管结石距离肾门约2～10cm，平均7.3cm。患者术前均完善常规检查，包括血尿常规、凝血时间、血型、肝肾功能、电解质、空腹血糖、输血前感染性筛查、中段尿的细菌培养和药敏试验、心电图和胸片，控制好合并高血压，糖尿病患者的血压，血糖，排除明显手术禁忌症下行手术治疗。合并有尿路感染者，预防性使用抗生素。

1.2 手术方法 采用腰麻加硬膜外麻醉90例，全身麻醉2例，患者取截石位，头部稍抬高。使用OLYMPUSF9.8输尿管硬镜及美国科医人公司60W医疗钬激光碎石机。应用国产输液泵低压灌注0.9%氯化钠溶液，直视下从尿道进镜至膀胱内。找到患侧输尿管开口，置入超滑导丝，沿导丝置镜，液压灌注泵扩张输尿管开口，予镜体旋转90～180度，缓慢进镜顺利通过输尿管壁内段(置入输尿管镜后严格控制进水量及速度，避免结石逃逸入肾脏)。沿管腔向上，看到结石后，直视下插入350μm钬激光光纤，其前端接触结石，设定钬激光功率6～22.5W(能量0.6～1.5J，频率10～15Hz)，击碎结石大小约2mm以下。86例患者进镜检查至肾盂，保留超滑导丝，退镜后，通过导丝置入F 5或F 6双J导管(3～4周后拔除)，直视下确认双J管远端位置良好。尿道内置Foley尿管。术后常规给予心电监护，抗炎、止血治疗，并口服坦洛新缓释片0.2mg，每晚1次，以扩张输尿管平滑肌，肾石通2g，2次/日口服促进碎石排净。

2.结果

92例输尿管结石患者中76例一次碎石成功，治疗成功率为82.6%(76/92)，手术时间20～110分钟，平均42分钟，术后住院时间2～5天平均3天。术中结石移位10例，超声显示结石位置距离肾门均＜5cm，其中7例＜3cm，因输尿管迂曲、狭窄不能进镜达输尿管上段结石部位6例，术中均顺利留置双J管后患者症状明显好转。其中12例患者1～3周内行体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，另4例术后3周内只予辅助排石治疗。D－J管常规留置时间为3～4周。无输尿管黏膜穿孔、撕脱等并发症。术后当天出现畏寒、高热者3例，给予静脉抗感染和对症治疗后均恢复。4例合并有肾功能不全者术后出院前复查肾脏功能明显改善。未成功行钬激光碎石患者共16例，其中12例患者1～3周内行体外冲击波碎石术，另4例术后3周内只予辅助排石治疗。双J管拔除1个月后行泌尿系超声及KUB检查。术后2个月随诊86例患者结石完全清除，结石清除率93.5%(86/92)。

3.讨论

泌尿系结石是外科常见疾病之一，其中输尿管结石约占上尿路结石65%，其中输尿管上段结石约占输尿管结石的1/3。目前外科治疗方法有很多种［1］，包括开放取石，ESWL、经输尿管镜气压弹道碎石、激光碎石、经皮肾镜碎石取石以及腹腔镜输尿管切开取石等。近年来输尿管软镜也在临床得到了越来越多的应用［2］。

钬激光上世纪90年代首次成功用于治疗泌尿系结石以来，因为其安全、高效、微创、并发症少等优点，被广泛应用于治疗输尿管结石。钬激光为脉冲式发射激光，波长2.1μm，其特性有以下几点:①瞬间功率峰值达10kW，可有效粉碎任何成分和密度的结石，较ESWL、气压弹道碎石有较高的结石粉碎率［3］。本组结果显示结石一次性碎石成功76例，治疗成功率达82.6%。②组织穿透深度＜0.5mm，脉冲发射时间仅为0.25ms，不易发生穿孔。本组功率最高22.5W，平均使用功率为8W(0.8J/10HZ)，本组未见输尿管穿孔。③具有切割、电凝、汽化功能，钬激光且处理息肉包裹性结石有一定的优势。④钬激光光纤细，与结石接触面积小，使用小功率碎石，对结石震荡推动力更小，可减少结石的上移机会。本组使用光纤350μm，设定钬激光功率为(能量 0.6～1.5J，频率 10～15Hz)W。

输尿管上段结石在治疗上较下尿路结石及输尿管下段结石面临以下难度:①结石位于上段，输尿管镜需要上行较远距离，下段输尿管可能出现扭曲及狭窄，进镜较困难，碎石失败;②输尿管上段结石离肾门较近，尤其对于距离肾门＜3cm或者合并肾脏重度积水的患者更容易发生逃逸退回肾脏。操作中可以通过注意:①适当调整患者体位为头高脚低位;②适当下调灌注压力，在最小灌注压下保持术野清晰，甚至可以关掉灌注泵，助手用50ml注射器注水，人工控制灌注，适时调整灌注压力;③在输尿管镜进镜过程中，导丝露出镜体前端，勿提前插入过长导丝，以免因导线触动到结石致退回肾内，碎石失败。如遇到阻力较大、明显输尿管狭窄和迂曲较重时不能强行进镜，适当旋转输尿管镜身，下段输尿管狭窄进镜困难时，可予输尿管扩张器行扩张后再予重新置镜，或更换管径较细的输尿管镜，否则会造成输尿管损伤如穿孔等;④尽量选用较细光纤及较低能量行碎石，可以减少因碎石过程较大震动而导致结石逃逸的几率。本组术中结石移位10例，因输尿管迂曲、狭窄不能进镜达输尿管上段结石部位6例，术中均顺利留置双J管后患者症状明显好转。其中12例患者1～3周内行体外冲击波碎石术，另4例术后3周内只予辅助排石治疗。共10例患者拔除输尿管支架管时显示清石成功，另6例患者结石部分残留于肾脏，均＜0.5cm，未予进一步治疗。

输尿管镜技术在治疗输尿管结石中的常见并发症包括［4］:感染、输尿管黏膜损伤、输尿管穿孔、输尿管撕脱、结石逃逸和无法接触到结石等，严重并发症多发生于开展手术的初期。其中最严重的并发症是输尿管黏膜撕脱和感染性休克。本组未发生输尿管黏膜下损伤，未发生输尿管假道形成和输尿管黏膜撕脱。输尿管镜碎石术后发热，感染较输尿管损伤更为常见，而严重感染较少见。感染性休克在国内外均有个案报道［5］。本组术后当天畏寒，发热 3例，体温 ＞38.5℃，予加强抗感染，对症治疗后恢复。其中1例患者高热，予适量激素以及加强抗感染治疗后好转。未发生感染性休克病例。针对可能出现的并发症，可以采取以下措施减小发生率:①操作者应掌握输尿管镜操作技巧，术中轻柔操作，且视野清晰，不可盲目暴力。钬激光碎石时损伤输尿管黏膜导致出血，视野模糊时，应暂停操作，调节灌注水流量，冲洗使视野清晰后再予继续碎石，切忌在不清晰的视野下操作，以免输尿管进一步损伤;②术前常规进行中段尿培养+药敏，用敏感抗生素控制尿路感染，感染得到控制后再考虑行输尿管镜碎石手术;③考虑肾积脓患者应先予穿刺引流或行膀胱镜下输尿管支架管置入，待患者病情平稳后再考虑行输尿管镜检及钬激光碎石;④术中调低输尿管镜灌注压，以保持视野清晰为适当;⑤术中进镜过程中若发现尿液浑浊或絮状物较多，可通过输尿管镜予注射器抽吸尿液行培养+药敏，为术后抗感染治疗提供参考;⑥术后保持较多尿量及引流通畅。有研究显示低压灌注组与高压灌注组比较，前者术后发热和并发症发生率明显降低［6］，这可能与肾盂压力增高、碎石中含菌血液返流较少、菌血症发生率较低有关。

输尿管上段结石选用经输尿管镜钬激光治疗较经皮肾镜具有更安全、创伤更小、并发症较少、住院时间短等优点，较输尿管软镜更易操作，费用更低廉，是目前最理想治疗方法，但需要注意严格掌握手术指征，规范术前准备、术前充分与患者沟通，告知风险及术后严密监测，随访。

1 孙西钊.输尿管结石［M］.北京:人民卫生出版社，2005:864－866.

2 Bagley D，Erhard M.Use of the holmium laser in the upper urinary tract［J］．Tech Uml，1995，1(1):25－30.

3 陈文忠，钟文，曾国华，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石［J］．中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2012，6(4):29－31.

4 Schuster TG，Hollenbeck BK，Faerber GJ，etal.Complications of ureteroscopy:analysis of predictive factors［J］．JUrol，2001，166(2):538.

5 李逊，曾国华，陈文忠，等.输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会［J］．中华泌尿外科杂志，2004，25(6):431－433.

6 王永传，夏术阶，孙晓文，等.逆行输尿管镜手术常见并发症及防治策略［J］．现代泌尿外科杂志，2011，16(1):18－20，35.