1例初次膝关节置换术后关节僵硬患者的护理

徐雅萍，刘建梅，刘晓丹

（1.中日友好医院 骨科，北京 100029；2.吉林大学 护理学院，长春 130021）

全膝关节置换术后关节僵硬，其定义文献报道不同，有学者定义为全膝关节置换术后12周膝关节伸膝迟滞＞10°，并（或）屈曲＜90°为膝关节僵硬[1]。它是初次全膝关节置换术后的并发症之一，发生率为1.3%～6.3%[2]。其主要原因除与术者的手术技巧、假体设计、术后康复等因素相关之外，约15%的患者无法找到确切的原因，对这类患者如何处理至今观点尚未统一[3]。2012年10月，我科收治了1例初次行全膝关节置换术后出现关节僵硬的患者，通过对患者行手法松解+关节镜下粘连松解术，术后运用持续被动运动机（CPM机）辅助康复锻炼，经过30d的精心治疗，关节活动度明显改善后出院。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者女性，64岁，于我科行左侧全膝关节置换术，手术顺利，住院期间恢复良好，伤口愈合良好。出院后自诉未能坚持行左膝关节功能锻炼，出现膝关节活动受限，行走时需拄拐，活动后疼痛，严重时夜间静息痛，严重影响生活质量。

患者主诉无其他既往史、药物过敏史。查体：跛行步态，左膝关节肿胀，膝前陈旧性手术疤痕，皮温正常。膝前及内外侧关节间隙无压痛，左膝关节活动明显受限，左膝伸20°～屈50°。双下肢等长，浮髌试验阴性，侧方应力试验阴性。左足踝感觉运动正常，足背动脉搏动正常。X线片：左膝关节置换术后假体位置良好，无松动。门诊以“左膝关节部分僵直，左膝关节疼痛原因待查，左膝关节置换术后”收入院，完善相关检查后，患者在全麻下接受左膝手法松解+关节镜下粘连松解术，术中诊断为“左膝关节部分僵直，左膝关节内纤维粘连，左膝关节置换术后”，术后行功能锻炼。出院时查体：左膝关节无明显肿胀，左膝被动伸5°～屈90°，主动伸8°～屈80°。嘱患者出院后自行康复锻炼，出院1个月后电话随访：膝关节功能恢复良好。

2 护理

2.1 心理护理

2.1.1 存在的问题

患者经历过1次手术，对手术存在恐惧与焦虑，对再次手术的效果存在不信任，同时又渴望恢复肢体功能，改善生活质量。

2.1.2 护理措施

（1）增强信任感：与患者家属沟通，取得家属的信任，再与患者沟通，赢得患者对医疗团队的信任；与患者及家属建立良好的护患关系。（2）指导疾病及手术相关知识：让患者及家属理解初次手术后出现关节僵硬这一并发症的偶然性与必然性，并告知任其发展的严重后果。协助医生为患者讲解再次手术的注意事项、手术的大致方法和作用，介绍成功案例，激发患者的主动性，使其积极配合手术。（3）术后及时沟通，教会患者使用CPM机进行功能锻炼，倾听患者主诉，评估患者的需求，协助患者建立自信心，鼓励患者。

2.2 疼痛管理

2.2.1 指导原则

采用数字评分法[4]，要求患者用“0～10”来描述疼痛的强度。0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数；10表示最剧烈的疼痛。遵循药物镇痛的基本原则予以多模式镇痛，即用药多途径及药物选择多模式，当疼痛评分≤3分时，实施非药物干预措施；当疼痛评分为4～6分时，实施非药物及药物（弱阿片类药物与非甾体类抗炎药等联合使用）干预措施；当疼痛评分≥7分时，实施非药物及药物（强阿片类药物与非甾体类抗炎药等联合使用）干预措施[5]。在一般性护理镇痛方法[6，7]的基础上给予药物镇痛，规范化的疼痛干预，可以有效地降低患者术后的疼痛强度[8]。

2.2.2 具体措施

术后随着患者左膝关节被动活动度的调整，患者的疼痛度也处于动态。应用护理干预超前镇痛模式于骨科手术疼痛管理，可以显著降低骨科患者术后的疼痛，有效提高患者的生存质量[9]。（1）术中左膝关节可被动伸直0°，屈曲150°。（2）术后1～3d左膝关节活动达伸0°～屈90°时，根据患者的疼痛评分给予口服镇痛药（洛索洛芬钠片、氨酚羟考酮）结合镇痛泵持续静脉药物输注缓解症状。（3）术后4～7d左膝关节活动达伸3°～屈90°时，定时给予口服镇痛药。（4）术后8～9d，患者主诉功能锻炼后疼痛难忍并出现心慌，给予关节内注射利多卡因100mg，并嘱氟比洛芬巴布膏外用，定时口服镇痛药，直至出院。

2.3 功能锻炼指导

2.3.1 股四头肌肌力锻炼

术前指导患者学会股四头肌锻炼方法：（1）伸展：仰卧位，健腿屈曲，患腿放在枕头上，收紧股前方肌使膝压向床面，从小的压力开始，逐渐使压力达到最大，然后再使之减轻。（2）内收、伸展：仰面坐在床上，双上肢向后支撑，双膝伸直，双膝下方垫一枕头，两膝间也夹一枕头，双膝向内同时挤压枕头，在保持这种挤压的条件下再收紧股前部肌肉使双膝同时下压膝后方枕头。（3）屈曲：仰卧、屈双膝，患侧下肢屈髋伸膝，作直腿抬高。

2.3.2 指导应用CPM机

告知患者CPM机的使用方法及注意事项，根据患者病情与医生一起制定CPM机使用计划。运动幅度及速度以患者的术后承受能力由小到大、由慢到快调节，循序渐进，逐渐增加活动范围。CPM机锻炼间歇期可根据患者的耐受力加强股四头肌肌力功能锻炼，患者出院时左膝关节被动伸5°～屈90°，主动伸8°～屈80°。

3 出院随访

关节功能的恢复是一个较长的过程，仅靠住院指导是远远不够的[10]。鉴于本例患者的特殊性，加强对患者出院后的随访频率，分别于患者出院后1周、2周、4周、8周、12周予以电话随访，强化患者出院后的遵医行为。

[1] Kim J，Nelson CL，Lotke PA.Stiffness after total knee arthroplasty.Prevalence of the complication and outcomes of revision[J].J Bone Join tSurg Am，2004，86（7）:1479-1484.

[2] Bong MR，Di Cesare PE.Stiffness after total knee arthroplasty[J].J Am Acad Orthop Surg，2004，12（3）:164-171.

[3] Hutchinson JR，Parish EN，Cross MJ.Results of open arthrolysis for the treatment of stiffness after total knee replacement[J].J Bone Joint Surg Br，2005，87:1357-1360.

[4] Jensen MP，Karoly P，Braver S.The measurement of clinical pain intensity:a comparison of six methods[J].Pain，1982，27（2）：117-126.

[5] 黄天雯，何翠环，陈晓玲，等.骨科无痛病房护理工作模式的建立[J].中华护理杂志，2011，46（3）:221-224.

[6] 徐红，林柏云.非侵入性护理镇痛法在骨科慢性疼痛患者中的应用[J].广东医学院学报，2005，23（2）:232-233．

[7] 马玉兰.骨科术后疼痛的护理[J].护理研究，2007，21（5）:1347．

[8] 刘林，许勤，刘梅.规范化疼痛干预对骨科术后疼痛的临床效果研究[J].护士进修杂志，2012，27（23）:2181-2184.

[9] 李旭春.护理干预结合超前镇痛模式在骨科手术患者疼痛管理中的应用[J].中国实用护理杂志，2012，28（8）:31-33.

[10] 何文，宋益锦，沈婉莉.随访干预对全髋关节置换术患者康复的影响[J].中国护理管理，2013，13（4）:99-100.