3例高龄气管切开并发气管肉芽肿患者的护理

2013-08-15甘旭菲

中日友好医院学报 2013年5期

张莉，甘旭菲，唐军

(中日友好医院干部保健一病区，北京 100029）

气管切开术在抢救需要呼吸支持、机械通气的危重症患者中应用越来越广泛，由于各种因素和条件的影响，常引起出血、脱管、气管食管瘘等常见的并发症，并发气管内肉芽肿报道较为少见。气管内肉芽肿，尤其是较大和质脆的肉芽肿，若不及时发现和处理，可危及患者生命[1]。我科收治的高龄患者中有3例气管切开术后并发气管内肉芽肿患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 患者资料

2002年4月～2012年4月我科收治的各种病因导致呼吸衰竭而行气管切开机械通气治疗的共16例患者，机械通气时间15d～4年余。其中3例在病程中出现不同程度无诱因呼吸急促、喘憋、吸痰管进出有阻力、痰中带血、心率加快、呼吸频率加快、潮气量降低、气道压力增高、气道峰压及平台压增高等。

3例均为男性，年龄为90岁、93岁和93岁。基础病为右侧硬膜下血肿、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等。发现气管肉芽肿时机械通气时间为58d、195d及420d，平均224d；3例行气管切开时均使用portex 8#可吸痰式气管切开套管。经一般常规处理方法无效，考虑气道有不通畅因素存在，而行纤维支气管镜检查，结果发现3例均存在大小及数量不等的气管内肉芽肿，位于气管套管内口至下端1～3cm处，直径＜气管内径的1/2，其中1例肉芽肿呈活瓣状，可随呼吸间断阻塞气管套管内口，故气道阻塞症状较重。

1.2 肉芽肿形成的原因

老年人气管切开术后并发气管套管下肉芽肿形成可能与感染（细菌或病毒）及套管长期刺激局部有关[2]，气管壁受压、缺血、坏死或感染形成溃疡和肉芽肿。本组3例患者均＞90岁，且有≥4种较严重的基础疾病，并伴有不同程度意识障碍，因原发病加重导致呼吸衰竭而行经气管切开呼吸机辅助治疗。

1.3 治疗处理方法

本组3例因肉芽肿大小未超过气管直径的1/2，固行保守治疗。改用加长型气管切开套管（portex，8#，8.0mmID，11.0mmOD），套管为透明PVC材料，套管的固定翼可以上下调节，以增加套管插入气管的深度。将置入气管内部分长度调节至9cm～10cm左右，使插管前端超过肉芽肿深度，避免吸痰操作时刺激增生的肉芽。套管气囊充气＜12ml，压力保持在20～30cmH2O。

2 护理

2.1 人工气道护理

将加长型气管切开套管两固定翼的夹角对准颈部，固定套管松紧度适宜，以放入一手指为宜，颈短或易出汗者，用纱布及脱脂棉制成与固定带等长的中空软垫套，将固定的带子从中穿过再固定。本组选择的套管是带有低压高容量气囊，套囊压力保持25cmH2O左右，以防止套囊上分泌物下漏至下呼吸道。更换呼吸机管路、翻身、吸痰时注意保持插管位置正常，防止过度牵拉造成移位导致套管前端摩擦刺激气管壁。更换气管套管前，充分吸出气道、口鼻腔及气囊上的痰液，抽空旧套管气囊内气体，并动作轻柔、快速拔出旧套管，插入新套管，避免拖拉套管造成气管壁损伤。

2.2 正确吸痰

（1）适时吸痰。听到有痰鸣音时再吸痰，插入吸痰管若有阻力，不可勉强插入。每次吸痰应＜15s，连续吸引的总时间应＜3min。尽量一次性将痰液吸净，防止频繁吸痰，损伤气道黏膜，导致肉芽组织生长。（2）在无负压状态下，将吸痰管插入气道，深度以不超过气管套管前端1cm左右为宜。每次吸痰时负压10.7～16.0kpa（80～120mmHg），防止固定在一处或吸力过大而损伤黏膜[2]。（3）选择PVC材质的一次性可调负压吸痰管，管径不超过气管套管内径的1/2，但又不过于偏细，既保证一次吸出量，又不至于过粗损伤气管粘膜。（4）及时吸除口腔及气囊上分泌物，避免分泌物过多刺激患者吞咽动作，使气管套管随之运动，摩擦刺激气管壁。吸痰严格无菌操作。

2.3 翻身

轴性翻身，保持头部和躯干在同一个水平线上，防止管道扭曲刺激气管壁。翻身时在病情允许的情况下应先脱开呼吸机管路，专人看护气管套管，防止搬动过程中牵拉气管套管，造成气道受损。每次翻身时均要配合叩背，充分利用体位引流排出痰液。

2.4 防止胃液反流误吸

胃管的插入阻止了食道下端括约肌的收缩关闭，同时由于患者食道受到人工气道的压迫，且气管切开后声门关闭受到干扰，这些因素均可导致胃液的反流误吸[3]。本组3例患者均因不能进食而采用胃镜引导下置入螺旋形鼻肠管，并辅以胃动力药多潘立酮及质子泵抑制剂。鼻饲时使用泵控制营养液进入的速度，40～80ml/h，同时保持抬高床头＞30°，较好地解决了胃食道反流的问题。对防止误吸及继续形成肉芽肿也起到很好的效果。