肺癌合并原发性血小板增多症1例

孙 丽，李利亚

（中日友好医院 中医肿瘤科，北京 100029）

患者女性，42岁。2011年8月出现胸闷、喘憋，行胸部CT检查发现：右肺占位、右侧胸腔积液;胸水细胞学检查示：胸水内查见癌细胞，腺癌可能性大，2011年10月就诊于中日友好医院肿瘤科。查体：血压124/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音，心腹（-），双下肢无水肿。家族史：母亲患有宫颈癌病史。查血常规：白细胞6.7×109/L、血小板387×109/L。给予“培美曲塞+卡铂/顺铂”方案化疗4周期，胸腔内注射白介素-2、顺铂各1次。化疗期间多次查血常规：白细胞5.7～11.3×109/L，血小板228～476×109/L。2012年1月13日查凝血功能：Fib 4.94g/L、D-D 1.79mg/L、APTT 43.6s。2012年2月开始口服吉非替尼，病情稳定。2012年11月出现双侧胸腔积液，查血常规：白细胞13.43×109/L、血小板846×109/L，中性粒细胞百分比数85%，后多次复查白细胞、血小板仍较高，纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血酶时间、电解质、肝肾功能检验结果在参考值范围之内，骨髓穿刺病理示（图1、图2见封三）：产板巨核细胞增多为主的增生骨髓象；基因检测：JAK2基因突变。诊断为“原发性血小板增多症”。2012年12月14日给予“培美曲塞800mg d1+顺铂40mg d2～4”化疗，12月18日复查血小板677×109/L，考虑患者正接受化疗，未给予羟基脲、阿司匹林治疗。12月14日患者出院，回当地医院继续治疗。

讨论 恶性肿瘤合并血小板增多较常见，据国外文献报道发生率为16%～60%，分为原发性血小板增多与继发性血小板增多。两者的主要区别如下：

继发性血小板增多症主要见于慢性感染、恶性肿瘤、急性失血、溶血性贫血、手术、药物的反应及结缔组织病导致的血小板过度生成，一般无症状，部分患者可有血栓形成，外周血小板高于正常＞400×109/L，即可诊断。

原发性血小板增多症属造血干细胞克隆性异常导致的以巨核细胞异常增殖为主的一种慢性骨髓增生性疾病。2008年世界卫生组织[1，2]将ET标准做了以下修订：（1）血小板计数持续＞450×109/L；（2）骨髓活组织检查提示，主要为巨核系增生，且以成熟的大巨核细胞数量的增加为主，无明显粒系或红系增生；（3）无符合世界卫生组织诊断标准的慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征或其他骨髓增殖性疾病；（4）JAK2 V617F基因或其他克隆标记的表达，或无反应性血小板增多的证据，诊断要求符合所有4条标准。

综上所述，该患者为原发性血小板增多症，主要原因如下：（1）本例检查JAK2V617F增殖相关基因阳性。袁利亚等[3]对JAK2V617F点突变与原发性血小板增多症的临床相关性研究发现，JAK2V617F突变阳性率为56.52%。该基因与骨髓增殖性疾病有明显相关性，继发性血小板增多症患者该基因表达阴性。（2）本例骨髓象检查显示以产板巨核细胞增多为主，符合骨髓增殖性疾病。肺癌合并原发性血小板增多症，二者是否具有共同的遗传背景，需要进一步探讨。

[1] Tefferi A，Thiele J，Orazi A，et al.Proposals and rationale for revision of the world health wrganization diagnostic criteria for polycythemia vera，essential thrombocythemia，and primary myelofibrosis：recommendations from an adhoc international expert panel[J].Blood，2007，110（4）：1092-1097.

[2] Wadleigh M，Tefferi A.Classification and diagnosis of myelopmliferative neoplasms according to the 2008 World Health Organization criteria[J].Int J Hematol，2010，91（2）：174-179.

[3] 袁利亚，李红，陈国安，等.JAK2V617F基因突变在骨髓增生性疾病中的发生率及临床意义[J].浙江大学学报（医学版），2010，39（2）：202-207.