首诊为单纯“玻璃体积血”患者的眼底检查分析

魏建丽周和定 魏爱民周宏健

(宁波市眼科医院,浙江 宁波 315040)

玻璃体混浊为临床常见眼病,主诉多为眼前黑影飘动或视物模糊,临床上常将轻度玻璃体积血混同于一般单纯玻璃体浑浊,而有些严重玻璃体积血常因玻璃体中央出血多,无法窥清眼底而未再作认真细致的检查。本院门诊常规开展“玻璃体浑浊及玻璃体积血”患者扩瞳眼底检查,发现21例首诊为单纯“玻璃体积血”患者,其中14例为视网膜裂孔并发的玻璃体积血,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年5月～2012年5月在本院门诊确诊的单纯玻璃体积血患者21例(21 只眼),其中男8例,女13例;年龄40～67岁,平均57岁;右眼12例,左眼9例,均为单眼,均否认有眼外伤史及糖尿病、高血压史。

1.2 检查方法 经充分扩瞳后,用裂隙灯、全视网膜激光镜PRP -165°和三面镜详细检查,并作眼部B 超检查,尤其是眼底不能窥清者,以排除眼内肿瘤、视网膜脱离及了解玻璃体混浊的情况,对于部分病例根据需要给予眼底荧光血管造影(FFA)。

1.3 治疗方法 发现视网膜裂孔者给予激光治疗：选用Coherent 公司生产多波长激光机,于裂孔周围作2～3 排光凝,光凝斑III 级[1],光凝20～450点,光斑300～500μm,曝光0.3～0.4 秒,输出功率0.2～0.4W,未发现视网膜裂孔者给予相应的对症治疗、观察或手术。

2 结果

2.1 检查结果 21例玻璃体积血首次眼底检查发现视网膜裂孔并发玻璃体积血14例;视网膜动脉瘤破裂并发玻璃体积血1例;单纯玻璃体后脱离并发玻璃体积血2例;视网膜周围静脉炎并发玻璃体积血2例;视网膜静脉阻塞并发玻璃体积血2例,其中1例因玻璃体积血严重未能发现明显病因,后经手术证实为视网膜静脉阻塞。

2.2 治疗结果

2.2.1 14例发现视网膜裂孔者中11例立刻给予激光治疗(部分病例因玻璃体积血较明显,予静卧及加压包扎双眼等处理出血部分消退后分次激光),光凝封闭裂孔,随诊1个月后积血不同程度消退,裂孔封闭良好,视力均有不同程度提高(3～6排),随访至3个月视力基本恢复至发生玻璃体积血前水平,有2例仍有下方陈旧性玻璃体积血残留。2例因玻璃体积血明显,光凝困难未能立即给予光凝治疗,后选择手术治疗;l例因病程时间较长,视网膜裂孔伴发视网膜脱离明显而未能成功光凝,给予手术治疗,3例术后视力也均有不同程度提高(2～4 排)。

2.2.2 l例视网膜动脉瘤破裂者经积血消退部分后给予激光封闭动脉瘤,随访3个月玻璃体积血消退,动脉瘤经荧光造影证实瘤体封闭,视力恢复。

2.2.3 2例单纯性玻璃体后脱离者给予密切随访观察,视力提高,玻璃体积血消退。随访过程中未发现视网膜裂孔。

2.2.4 2例视网膜静脉周围炎并发玻璃体积血者部分消退后经FFA 检查发现新生血管,给予相应激光治疗,新生血管消退,视力不同程度提高,并给予长期随访。

2.2.5 2例视网膜静脉阻塞者经药物或手术治疗,玻璃体积血消退后给予FFA 检查,发现视网膜静脉阻塞并发视网膜新生血管,给予相应激光治疗后3个月,新生血管消退,视力不同程度提高(2～3 排)(伴发黄斑囊样水肿)。

3 讨论

视网膜裂孔并发血管破裂是自发性玻璃体积血的重要原因之一[2]。据Hollands 等[3]对大量文献资料的分析,在发生急性玻璃体漂浮物或玻璃体积血的病例中,视网膜裂孔的发生率可高达14%。玻璃体积血伴视网膜裂孔者早期治疗预后较好,如发病1～2 天即到医院就诊,一经确诊,立即采用激光视网膜光凝封孔,激光后矫正视力一般都在1.0 以上。关键是患者一定要充分散瞳,并详细检查周边眼底,常可早期发现裂孔,即使直接眼底镜下看不到眼底也应重视三面镜或全视网膜激光镜PRP -165°检查,只要没有视网膜脱离或裂孔周围少量浅脱离,经双眼遮盖后视网膜可复位者亦应激光治疗。一旦有明显的视网膜脱离者则应及时手术治疗。在因视网膜裂孔形成引起急性玻璃体积血的患眼,早期诊断具有积极的意义,视网膜脱离前发现裂孔,采用视网膜光凝封闭裂孔,可以避免玻璃体手术,是一种相对简便、有效、并发症少、花费小的治疗方式[4]。

玻璃体后脱离是导致视网膜裂孔产生继而血管破裂出血的元凶[5],作为一个常态的生理现象,玻璃体后脱离多发生在中、老年患者,后脱离时既可以撕破变性视网膜导致视网膜裂孔形成,也可以撕破脆弱的视网膜血管甚至撕断穿越裂孔区的血管引起玻璃体出血。因此。对一些中老年人出现闪光感或眼前云雾状影飘动等玻璃体后脱离症状者应该常规的散瞳、眼底周边检查。对于原因不明性玻璃体积血,除了常规排查视网膜分支静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等常见出血原因外,应警惕是否有视网膜裂孔源性的玻璃体出血的可能。在玻璃体后脱离并发玻璃体积血的患者中,67%患者可发现至少一个视网膜裂孔,31%患者有一个以上的裂孔[6]。

根据玻璃体积血程度,临床上可分为4 级：1级,玻璃体积血,但可见视乳头和视网膜血管;2 级,轻度玻璃体积血,模糊可见视乳头;3 级,重度玻璃体积血,看不见视乳头和视网膜血管,但可见眼底红光反射;4 级,严重玻璃体积血,看不见眼底,也无眼底红光反射[2]。1 级玻璃体积血一般经扩瞳后眼底清晰可见,一旦有视网膜裂孔均不易遗漏,对2级以上玻璃体积血则需检查者有一定的临床经验,仔细检查,特别是患者本身有不同程度的晶体浑浊者。全视网膜激光镜PRP-165°因视野最为宽广,具有独特的光学设计,整个视野内图像清晰、明亮、重量轻、易操作,并进行了高效抗反Laserlight○R加膜处理,使得玻璃体积血病例(特别是有晶状体浑浊者)的眼底检查更为清晰,视野广,不易遗漏小的裂孔,相比三面镜检查有其特别的优点。因此,对此类屈光介质不清的病例,最好采用全视网膜镜检查,激光也最好在全视网膜镜下进行。

对突然视力下降伴玻璃体积血的中、老年患者,如患者主诉起病前眼前有漂浮物且否认外伤、糖尿病、高血压等病史时,一定要考虑玻璃体后脱离视网膜裂孔形成的可能,即使只有少量出血,也应该扩瞳查眼底,若发现视网膜裂孔应及时激光治疗,伴明显视网膜脱离者则及时手术。同时要询问、检查对侧眼的情况,对个别以“玻璃体积血”首诊的糖尿病视网膜病患者,对侧眼的检查能起到很好的筛查作用。

[1]孙建初,孙心铨.伴玻璃体出血的视网膜撕裂孔临床分析.中国实用眼科杂志,2004,22(8)：617

[2]张承芬.眼底病学.北京：人民卫生出版社,2010：459

[3]Hollands H,Johnson D,Brox A C,et al.A cute-onset floaters and flashes is this patient at riskfor retinal detachment.JAMA,2009,302(20)：2243

[4]齐海燕,惠延年.表现为急性致密玻璃体积血的视网膜裂孔形成.国际眼科杂志,2011,4(11)：683

[5]张月琴,周华敏,沈泽民.伴玻璃体出血的无视网膜脱离视网膜裂孔的诊断和治疗.上海第二医科大学学报,2005,25(7)：736

[6]赵家良.眼科疾病临床诊疗规范教程.北京：北京大学医学出版社,2007：296