牛膝治疗肾内科疾病应用举隅

胡磊

1 典型病例

疗效:服用上方10剂，诸症消失，轻度腰酸。劳累后明显。舌淡红，苔薄，脉细。复查尿常规:红细胞:0-1/H;白细胞:(-)。嘱患者服六味地黄丸30粒，2次/d。

分析:全方以四妙丸和五味消毒饮加减。清热利湿解毒，兼顾滋阴补肾，辅助正气，受到了较好的疗效。方中应用牛膝即是用其利尿通淋之功效。《本草新编》载本品:“善走十二经络，最能通尿管涩痛，引诸药下行”［1］。

1.2 非梗阻性肾盂积水 患者男，76岁;于2010年10月24日就诊。体检发现右侧肾盂积水2个月余，左肾因患肾癌已经摘除。症见:腰酸，畏寒，排尿不畅，等待，尿有余淋，夜尿4～5次，便干。舌淡胖，苔黄略腻滑，脉沉细。化验肾功能:肌酐135 μmol/L，尿常规无异常。辨证:肾阳不足，湿浊下注。方药:附子9 g，乌药15 g，益智仁12 g，苍术10 g，薏苡仁30 g 黄柏10 g，葛根30 g，车前子15 g，滑石15 g，泽泻15 g，川牛膝30 g，肉苁蓉20 g。

疗效:以上方为主加减，并逐渐增加川牛膝用量到50 g，经过服中药21剂，患者腰酸，畏寒，排尿无力症状均明显改善，唯夜尿频症状同前。复查B超无肾盂积水。化验血肌酐:106 μmol/L。

分析:患者症状提示肾阳亏虚，阳虚不能温化膀胱，则肾盂积水，尿频，腰酸，畏寒诸症丛生。方药在温阳利湿的同时应用川牛膝，并逐渐加量到50 g，乃取其活血利水之功效。然用量大方能取效，故而用到50 g并守方，终于收到满意的疗效。

1.3 肾虚腰痛 患者女，57岁，于2011年2月15日就诊。腰酸痛2年，劳累及久立后加重，双下肢微软无力，排尿无力，排尿不畅，淋漓不尽，时有尿失禁。舌淡，苔黄略厚，脉沉细。化验肾功能及尿常规均未见异常。

辨证:肾气不足，湿浊下注，方药:狗脊15 g，熟地15 g，金钱草 30 g，川牛膝15 g，车前子15 g，黄柏10 g，栀子8 g，滑石 15 g，萆薢 12 g。

那是2008年，我在北大平民学校第三期培训班学习快要结束的时候，班委会为了锻炼同学们的综合能力，决定以“我学习、我工作、我快乐”为主题，举行一次演讲活动。

疗效:上方共服用14剂，患者无腰酸痛及畏寒，排尿通畅，未再发作遗尿。

分析:本例患者病程日久，正虚为本，然舌脉提示湿热下注，故以清热利湿为主，滋阴补肾为辅的治法。牛膝在本方中一药多用，一则补肝肾以固本，二则利尿通淋以治标。《本草备药》记载:“治腰膝骨痛，阴萎失溺”［2］。用本品尚能改善尿失禁症状。

1.4 肾结石 患者男，68岁，于2011年2月24日就诊。体检发现左肾多发结石，最大0.3mm，要求服中药治疗。无明显不适，偶有腰酸，排尿无力。舌淡，苔白，脉弦细。尿常规正常。

辨证:肾气不足，方药:川牛膝20 g，金钱草40 g，补骨脂10 g，泽泻 15 g，白芍 15 g，车前子 15 g。

疗效:上方加减，川牛膝用量加到30 g，共服药31剂，患者腰酸症状改善，治疗期间自觉排尿时多次有排出结石的感觉。复查B超:左肾无结石。

分析:本例患者无明显不适，仅体检发现问题，应用中药治疗存在无证可辨的情况。在此种情况下，分析其病机为肾气不足，湿浊内阻，应用牛膝利水通淋，兼顾扶助正气。现代药理证实本品有利尿，加强输尿管平滑肌蠕动，促进结石排出的功效［3］。中药的现代药理研究为临床的微观辨证提供了理论依据。

1.5 慢性肾炎水肿 患者男，69岁，于2011年4月19日就诊。多囊肾多年。尿蛋白定量2 g，症见:乏力，双下肢水肿半年。畏寒，下肢重度水肿，萎软无力，尿量减少，行走不足100 m。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。

辨证:脾肾阳虚水饮内停

方药:附子8 g，大黄8 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，川牛膝 15 g，黄芪 40 g，当归 10 g，车前子 15 g，生白术 30 g，云苓皮 30 g，泽泻 15 g，水蛭 3 g(冲服)

疗效:以上方为主方加减，川牛膝逐渐加量到30 g，共服药28剂，患者水肿减轻70%，乏力，畏寒改善，下肢无力好转，可行走500 m。复查尿蛋白定量:1.5 g。

分析:病机为脾肾两虚，水瘀互结。治疗在温阳补肾，活血利水的基础上加用川牛膝，乃取其活血利水之功效。

1.6 IgA肾病 患者女，51岁，于2011年7月7日就诊。患者2006年诊断IgA肾病，病情迁延不愈。近2周复发，症见:腰酸，畏寒，膝软无力，夜尿1～2次，周身皮疹，瘙痒。舌淡暗，苔白中黄略厚欠津，脉弦细。尿常规:红细胞3～5/H，蛋白(+)。

辨证:湿热内蕴，瘀血内停

方药:萹蓄 10 g，瞿麦 10 g，车前子 15 g，滑石 10 g，川牛膝 8 g，栀子 10 g，泽泻 12 g，薏苡仁 30 g，熟地 20 g，双花 12 g，土茯苓 30 g，茅根 20 g。

疗效:上方为主方加减治疗3周，患者皮疹消退，腰酸，乏力，畏寒明显改善，复查尿常规:红细胞0-1/H.蛋白(-)。

分析:患者病程日久，迁延不愈，此次复发显然与皮疹有内在联系。舌脉也提示湿热内蕴，在清热利湿药物中加用牛膝，取其引药下行，治疗尿血之功。

2 讨论

牛膝性平，味苦酸，归肝肾经。功能活血化瘀，补肝肾，强筋骨，引血下行，利尿通淋。作用广泛，笔者在治疗肾内科疾病时习用本品。总结应用心得如下:

2.1 关于剂量的问题 牛膝的功用较多，适应证较为广泛，在使用中需要注意剂量的把握与配伍。作为教材及药典的规定剂量为6～15 g，此剂量在临床应用中常显得力不从心。笔者结合自己的临床经验认为其剂量应当根据药物在方剂中的功效而调整:(1)作为引血下行的剂量应当为5～10 g;此时如果过量应用牛膝，会导致气血雍滞;例如:治疗实证尿血时，可以少量应用牛膝作为引经药使用，如果剂量过大，会加重出血，毕竟本品尚有活血作用。(2)补肝肾，强筋骨可用10～20 g;(3)活血化瘀的剂量范围在10～30 g;本品的活血化瘀作用可以治疗尿血属于虚证者，此时的出血为离经之血，所谓“瘀血不去，新血不生”，必须采用活血治法。(4)利尿通淋则15～50 g。如治疗肾盂积水，既是在利尿通淋功效启发下的延伸，但此时必须重用牛膝40～50 g方效［4］。又如治疗尿路结石，因本病属于中医“石淋”的范畴，故而在临床缺乏主症的患者可以结合牛膝的现代药理进行微观辨证。用于结石的治疗也不宜剂量过小。

2.2 关于川、怀牛膝的功用区别 传统认为逐瘀通经，引血下行使用川牛膝，用生品;补肝肾，强筋骨使用怀牛膝，宜使用炒品［5］。笔者的经验认为，在治疗肾结石，肾盂积水时必用川牛膝。此外，川牛膝还用于治疗治疗血瘀腰疼。肾虚腰痛可以应用怀牛膝，以生品为好。

2.3 关于使用禁忌问题 药物是一把双刃剑，可以治疗疾病，使用不当也可以引起副作用。本品以宣导下行为主，又能坠胎，故脾虚泄泻、梦遗滑精、妇女月经过多及孕妇当忌用。

［1］ 陈士铎本草新编.北京.中国中医药出版社，2008:55.

［2］ 汪昂.本草备药.北京，中国中医药出版社，2008:19.

［3］ 朱丽芳.牛膝治疗泌尿系结石.中医杂志，2004.3:36.

［4］ 李为安.川牛膝善治肾积水.中医杂志，2004.3:35.

［5］ 颜正华.中药学讲稿.北京，人民卫生出版社，2009:449.