床旁盲插空肠营养管在重症监护病房患者中的应用研究

陈建军，姚 洁，何 磊，陈兰平，邓义军

（江苏省盐城市第一人民医院ICU 224000）

营养支持在重症医学科是一项不可缺少的治疗措施，是关系到患者预后和康复的关键措施之一［1］。肠内营养在支持效果、花费、安全性方面均优于肠外营养，所以肠内营养近年来受到临床医生重视［2］。但由于在ICU患者均存在不同程度的肠道功能障碍，胃管进食时容易出现返流、误吸，引起肺部感染［3－4］，同时ICU患者病情危重，胃镜置管及介入置管有一定的风险，患者有一定的痛苦，对于患者来说花费更多，不利于肠内营养支持的实施与效果，空肠管鼻饲可避免营养液返流或误吸［5－6］。本文研究2012年4月至2013年4月使用盲插法置入空肠营养管治疗患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年4月至2013年4月本科需行肠内营养支持者60例，其中男35例，女25例，年龄25～91岁，平均55岁；重度颅脑创伤20例，脑卒中患者10例，高位截瘫患者10例，急性重症胰腺炎10例，重度烧伤7例，脑卒中吞咽障碍导致吸入性肺炎3例。排除标准包括：（1）远端肠道梗阻或穿孔者；（2）对甲氧氯普胺（胃复安）有禁忌者；（3）年龄小于16岁者。每例患者由同一操作者实施。

1.2 方法

1.2.1 材料准备 10mg胃复安、50mL注射器、纱布、纸巾、弯盘、橡皮手套、听诊器、胶布。

1.2.2 术前准备 参考美国库派“10－10－10置管流程”［7］，导管为美国CORPAK公司CORFLO－Ultra 10FR或12FR胃肠营养管，首先在置管前10min给患者静脉推注10mg胃复安，患者体位保持床头抬高30°～45°斜卧位。置管前先测量管道长度以确保导管尖端的长度足够到达胃区（方法：把出口端安置在鼻尖处，延长管道至耳垂，再到剑突处），在导管上标记出此长度的位置，使用导管上的厘米标志来协助插管和检查移动情况。

1.2.3 置管过程 首先浸泡导管尖端以激活尖端水活性润滑剂，清洁患者一侧鼻腔，将导管缓慢插入体内，观察导管在体内的长度，到达预测量长度时，往管道内打气听气过水声或尝试抽取胃液。经导丝端口向导管内打水或打气看是否顺畅。确定导管在胃里以后，即可以将导管每次2cm速度缓慢向前置入。管道尖端遇到阻力能自行转弯，置入过程有3处阻力：在胃大弯处可感觉到阻力，幽门处可再次感觉到阻力，大约再进20cm后到达屈氏韧带再次感觉到阻力。插管完毕可测小肠液PH值验证或拍床边腹部平片。

2 结 果

2.1 治疗结果 所有患者均成功置入空肠营养管，技术成功率100%，50例患者营养管过屈氏韧带20cm，10例无法过屈氏韧带，后将空肠管多置入胃中15～20cm，后期摄片发现5例患者通过肠蠕动再次进入到空肠内（图1、2）。操作时间约30min，操作过程中未出现心律失常、误插、消化道损伤等并发症。

图1 外伤性重症胰腺炎患者盲插空肠管后床边腹部X线平片

2.2 营养管使用情况 所有营养管均未出现移位，单次使用时间为28～45d，其中3例出现堵塞，予以导丝疏通，后因为再次堵塞无法疏通而更换。使用过程中未出现意外拔管情况，3例脑卒中吞咽功能障碍导致吸入性肺炎，治疗后好转。脑外伤患者营养支持得到保证，后期肺部感染较使用胃管管饲患者轻。高位截瘫者腹胀明显好转，急性胰腺炎及烧伤患者感染并发症减少。

图2 重度颅脑创伤患者盲插空肠管后床边腹部X线平片

3 讨 论

营养支持是重危患者一项不可缺少的治疗措施，越来越受到临床医生的重视。“肠内营养优于肠外营养，只要肠道有功能就用之”已成为共识［8］。与肠外营养相比，肠内营养者感染并发症相对少，肠道黏膜及免疫功能的完整性得以保存，费用降低［9］。长期肠外营养支持，可能出现代谢感染的并发症，而且价格昂贵，肠内营养在支持效果、花费、安全性上优于肠外营养［10］。ICU常用的药物如镇静剂、镇痛剂、血管活性药等的应用可引起胃动力降低，导致患者不能耐受经鼻胃管给予肠内营养，进而增加了误吸风险［11－12］。对于ICU医生，空肠营养不仅仅是营养支持作用，更是在维持肠道功能，防止肠道菌群移位，预防多器官功能障碍综合征（MODS）发生起到关键作用［13－14］。

经鼻腔盲插空肠营养管方便、简单、安全、高效。而且不需将患者搬动到胃镜室及数字减影血管造影（DSA）室，降低患者外出的风险，降低患者痛苦及费用。在置入预测刻度时，如果能抽出液体，其颜色和PH值可以用来判定管道尖端是在胃里还是在肠里或是在呼吸道。胃内抽取物一般大于15mL，胃液的PH值可能会由于使用抑酸剂，H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂而上升。判断导管是否在位的方法有很多，包括：直接喉镜的使用、听气过水声及其最响处的位置变化、真空试验、回抽消化液PH值测定等。尽管上述技术可用于判断导管位置，但腹部X线平片仍为“金标准”［15］。胃肠营养管的保养：（1）检查营养管的刻度；（2）使用一个50mL的注射器进行喂养、用药和冲洗管道；（3）每次均需吸取喂养残留液；（4）喂养、用药之前者需要冲洗管道；（5）必须以液体的方式进行喂养；（6）所有的CORPAK胃肠营养管可以让同一患者重复使用。

综上所述，盲插空肠营养管操作简单，成功率高，不但能保证患者营养支持，同时能防止出现的并发症，维持肠道功能，是ICU患者首选的置管方法。传统的空肠管置入耗时、需特殊设备和技能、费用高。因此，探寻简便、成功率高、易推广的空肠营养管置管技术是重症医学极需解决的难题。

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