超声联合钼靶X线对三阴性乳腺癌的诊断价值＊

陈圆圆，李智贤△，魏晏平，刘军杰，曾 健，韦康来

（广西医科大学第一附属医院：1.超声科；2.胃肠腺体外科；3.病理科，广西南宁 530021）

三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）指的是雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）及人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）均为阴性的乳腺癌［1］。TNBC不仅由于缺乏有效的内分泌和靶向治疗，预后差，死亡率高，而且在医学影像上缺乏典型征象，容易被误诊为良性病变。早期诊断、早期治疗，有助于提高TNBC乳腺癌患者的生存率和生活质量。目前国内对TNBC的影像特征报道相对较少，且多数都是比较TNBC与非TNBC影像特征的差异。本研究分析TNBC的超声及钼靶X线特征，比较两者在TNBC诊断中的临床价值，探讨两者联合诊断TNBC的准确性，以加强对TNBC影像学诊断的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2010年2月至2012年7月在本院行手术治疗经病理证实的TNBC女性患者共47例（其中浸润性导管癌40例，导管内癌3例、浸润性乳头状腺癌1例，髓样癌1例、肌上皮癌1例、小细胞性神经内分泌癌1例），病灶均为单发，肿块大小0.8～5.4cm。所有患者均于术前行乳腺超声及钼靶X线检查，患者年龄30～69岁，平均（46.08±9.53）岁。

1.2 方法

1.2.1 检查方法

1.2.1.1 超声检查 使用GE LOGIQ E9彩色超声诊断仪，探头频率6～15MHz。患者取仰卧位双臂上举，充分暴露双侧乳房，记录乳腺肿块的数目、位置、大小、形态、边缘、内部有无微钙化、后方回声衰减及与周围组织关系等，扫查双侧腋窝有无肿大淋巴结；观察乳腺肿块和淋巴结的内部及周边的血供丰富程度。然后启动弹性成像（ultrasonic elastography，UE）模式获取肿块硬度特征，将UE感兴趣区调整为包括病灶及其周围组织，通常为病灶大小的3～4倍，至少1.5倍的区域，然后将探头垂直体表，在病灶表面做微细振动，图像在压力水平一致图标提示下停帧进行弹性成像分析。

1.2.1.2 乳腺钼靶X线检查 采用美国GE公司DMR PLUS乳腺X光机，常规取轴位及内外侧斜位摄影。必要时加拍病灶局部加压放大摄片。投照条件为25～35kV，曝光量自动控制。主要观察病灶的位置、大小、边缘轮廓、密度、内部有无钙化（包括钙化大小、形态、数目和分布等），乳头乳晕有无皮肤改变，腋窝淋巴结是否肿大等。

1.2.2 图像分析 借鉴美国放射学会（American college of radiology，ACR）的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI－RADS）［2］，术前对常规超声检查结果进行规范评分；UE评分采用罗葆明改良5分法［3］，UE评分后对常规超声检查结果进行校正［4］。术前超声及钼靶检查结果做出以下评级：Ⅰ级：阴性，未发现异常病灶；Ⅱ级：肯定为良性病变；Ⅲ级：可能为良性病变，3～6个月复查；Ⅳ级：可疑恶性，需组织活检或直接手术；Ⅴ级：高度可疑恶性。评级大于或等于Ⅳ级为符合恶性肿块（癌）的诊断。超声与钼靶X线联合诊断时，其中1项检查大于或等于Ⅳ级时即考虑恶性可能。

1.2.3 ER、PR、HER2结果的判定 病理学检查和免疫组化测定由病理科医生进行。ER和PR为0判定为阴性，＋、＋＋、＋＋＋判定为阳性；HER2为0或＋判定为阴性，＋＋＋判定为阳性，＋＋者再行荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检验HER2基因有无扩增，有扩增者判定为阳性，无扩增者判定为阴性；ER、PR、HER2均阴性则定义为TNBC，其中任何一项阳性则定义为非TNBC［5］。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0软件进行统计学处理。计数资料以例数或者百分数表示。两种方法诊断符合率的比较采用McNemar检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TNBC的超声特征 超声检出47例TNBC肿块，其中形态表现为不规则者34例；肿块边缘模糊不清者8例，成角或毛刺者15例；肿块内部呈散在或簇状分布的微钙化者18例；肿块后方回声衰减者12例；肿块内部血流分级Ⅱ～Ⅲ者29例；RI≥0.70者19例，UE评分大于或等于4分者（图1）41例。

图1 TNBC超声声像图表现

2.2 TNBC的钼靶X线特征 37例表现为软组织肿块影，其中15例伴有钙化；37例肿块中形态呈圆形或椭圆形者11例，分叶者8例，不规则者18例；边缘规整者（图2）14例，模糊者7例，分叶者5例，浸润者11例；另有2例表现为局部结构扭曲紊乱，3例表现为局灶性结构不对称，5例TNBC未见明显钙化或肿块影。

图2 同一病灶的钼靶X线表现

2.3 超声与钼靶X线对TNBC的诊断符合率的比较 参考BI－RADS标准［2］，超声、钼靶X线及两者联合评级大于或等于Ⅳ级者分别为42、34和44例（表1）。超声与钼靶X线对TNBC的诊断符合率分别为89.36%，72.34%，两者差异有统计学意义（P＝0.039）。两者联合对TNBC的诊断符合率为93.61%，明显高于钼靶（P＝0.002）单独应用时，但与超声诊断TNBC符合率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 超声、钼靶X线与二者联合应用对TNBC诊断符合情况的比较（n）

3 讨 论

TNBC约占全部乳腺癌的15%左右，其肿瘤侵袭性强，易发生局部复发及远处转移，而且缺乏有效的内分泌治疗和抗人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶点治疗，死亡率较高［6］。本研究通过分析TNBC的超声及钼靶X线特征，比较二者诊断TNBC的临床应用价值，旨在提高对TNBC影像学特征的认识。本组超声检出的47例TNBC肿块中，仅有31.91%（15／47）肿块表现出成角或毛刺征；38.29% （18／47）肿块内部有微钙化。钼靶X线发现的37例肿块中29.73%（11／37）边缘表现为浸润；31.91%（15／47）TNBC病灶在钼靶上表现为肿块伴钙化。TNBC肿块的边缘、内部钙化及肿块内部血流分级等常规超声特征异于非TNBC［5］，肿块较多表现为良性病灶的相关特征，如完整的边缘，较少的内部钙化及相对稀少的内部血流等，但容易导致漏诊。本组有1例病理证实的乳腺肌上皮癌，常规超声表现为以囊性为主的混合性回声团，边界可辨，形态欠规则，囊性部分透声好，实质部分回声不均，可见少许血流信号；钼靶X线则表现为等密度肿块，边界清，其周围见环状低密度影，未见钙化，常规超声与钼靶X线均将肿块评为Ⅲ级，提示良性病灶可能性大。

本组47例TNBC肿块中，超声病灶检出率为100%（47／47），而钼靶X线仅发现37例肿块，另有2例表现为局部结构扭曲紊乱，3例表现为局灶性结构不对称，5例未见明显钙化或肿块影。葛怀娥等［7］认为，绝经前患者的致密型乳房和常常表现为良性临床特征的病理学类型是造成乳腺癌钼靶X线假阴性、不能早期发现的重要原因。同时，本研究显示超声对TNBC的诊断符合率明显高于钼靶X线（P＝0.039）；两者联合对TNBC的诊断符合率明显高于钼靶（P＝0.002），但与超声对TNBC诊断符合率差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因主要如下：（1）虽然钼靶X线具有较高的密度分辨率，可清晰显示腺体内的微小钙化，对存在典型钙化的小病灶，钼靶X线可以准确诊断，但在钼靶X线上较少表现为肿块内部伴有钙化或单纯钙化，这是钼靶X线诊断TNBC符合率较低的原因之一。（2）UE在乳腺良恶性肿块的鉴别诊断中具有独有优势，Leong等［8］认为弹性成像比常规超声具有更高的诊断特异度和准确率；Gheonea等［9］则认为弹性成像是对常规超声的重要补充。虽然TNBC在二维超声上缺乏典型乳腺癌的征象，但是在弹性成像上与非TNBC肿块表现一致，都呈现出恶性病灶硬度较大的特征，与良性病灶硬度较小明显不同［10］。同时，当病灶直径较小（尤其是小于或等于1cm）、常规超声做出准确诊断存在一定局限性时，结合弹性可以校正。因此，UE在定性方面可弥补常规超声的不足，二者相辅相成，将两者有机结合起来，可对乳腺病灶的形态、边缘、内部回声、硬度特征等进行全面准确的评价，明显提高诊断符合率，这是超声诊断TNBC符合率高于钼靶的另一重要原因。

综上所述，超声能发现部分钼靶X线未检出的病灶，在诊断TNBC时常规超声联合UE优于钼靶X线，但钼靶X线对病灶内的小钙化较为敏感，超声与钼靶X线联合应用可提高TNBC诊断符合率，有助于临床医生术前制定合理的手术方案。

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［2］American College of Radiology.Breast imaging reporting and data system（BI－RADS），Ultrasound［M］.Reston，VA：American College of Radiology，2003：209－210.

［3］罗葆明，欧冰，智慧，等.改良超声弹性成像评分标准在乳腺肿块鉴别诊断中的价值［J］.现代临床医学生物工程学杂志，2006，12（5）：396－398.

［4］陈圆圆，李智贤，刘军杰，等.常规超声结合超声弹性成像对乳腺癌的鉴别诊断价值［J］.广东医学，2012，33（23）：3560－3562.

［5］王颖芳，李智贤，曾健，等.三阴性乳腺癌超声表现及临床、病理特征［J］.中国医学影像技术，2011，27（1）：87－90.

［6］Pal SK，Mortimer J.Triple－negative breast Cancer：novel therapies and new directions［J］.Maturitas，2009，63（4）：269－274.

［7］葛怀娥，白希永，陈虎，等.钼靶X线假阴性乳腺癌的临床病理及肿瘤生物学特性分析［J］.中华乳腺病杂志：电子版，2007，1（4）：87－91.

［8］Leong LC，Sim LS，Lee YS，et al.A prospective study to compare the diagnostic performance of breast elastography versus conventional breast ultrasound［J］.Clin Radiol，2010，65（11）：887－894.

［9］Gheonea IA，Stoica Z，Bondari S.Differential diagnosis of breast lesions using ultrasound elastography［J］.Indian J Radiol Imaging，2011，21（4）：301－305.

［10］魏晏平，李智贤，曾健，等.常规超声结合弹性成像对三阴性乳腺癌的诊断价值［J］.中国超声医学杂志，2012，28（6）：508－510.