肌间沟加腋路臂丛神经阻滞麻醉在上肢前臂手术中的应用比较

亓振国， 王 锋， 王玉杰， 李桂银， 刘明月

(河北省承德县中医院， 河北 承德县 067400)

自2010年以来，我院对100例前臂和手的手术，采用两种不同的神经阻滞方法进行麻醉对比。结果单纯的肌间沟神经阻滞的麻醉方法，有时麻醉效果并不理想[1]，需辅助一定的全麻药或镇痛药。采用肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉方法，操作简单、易于掌握、效果确切，并发症少，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:100例行手部和前臂手术的患者，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄16-65岁，体重50-80kg，手术时间1-3h，随机均分为I、II两组。有下列标准的患者除外:①有臂丛神经阻滞禁忌的系统疾病;②臂丛神经有损伤的患者。③意识不清、不合作的患者。手术类型为前臂尺桡骨骨折切开复位内固定术，尺桡骨骨折术后内固定取出术，前臂神经肌腱探查吻合术，尺骨鹰嘴骨折切开内固定术，外伤清创缝合术，手部各部位手术等。I组:肌间沟加腋路联合臂丛神经阻滞。II组:单纯行肌间沟臂丛神经阻滞。

1.2 麻醉方法:均于麻醉前30min肌注地西泮注射液10mg，阿托品0.5mg，入室后常规监测 BP、HR、ECG、SpO2，开放静脉通路。I组:先行肌间沟臂丛神经阻滞，麻醉时患者平卧，头偏向对侧约30度，操作者常规用碘伏消毒、铺单，左手食指固定于锁骨上3cm或相当于环状软骨水平前中斜角肌肌间沟处固定穿刺点，右手持注射器7G针头沿前斜角肌外侧臂丛神经走行方向刺入，针尖尽量指向尾测，略向后，向内，不要太向中线进入，避免指向横突，缓慢进针。进针深度为1.5-2.5cm[3]，患者诉异感后，回抽无脑脊液及血液后，注入0.3%的甲磺酸罗派卡因注射液15mL，注射毕可轻轻按压肌间沟上端以利麻药扩散，观察5min无异常后，将患者上肢外展旋外屈肘，行军礼状，于腋动脉搏动最明显处用注射器7G针头垂直肱骨干进针寻找异感，患者诉异感后，回抽无血，即可注入0.3%的甲磺酸罗派卡因注射液20mL。II组:于肌间沟穿刺点注入0.3%的甲磺酸罗派卡因注射液35mL。术中视麻醉效果，给予全麻药或麻醉镇痛药。

1.3 效果判断标准:满意:术中自觉无痛，不需辅助任何药物;欠满意:病人感觉痛，需辅助咪芬合剂或麻醉药;不满意:辅助咪芬合剂，仍疼痛，需改全麻。

1.4 统计学分析:用SPSS11.5 for Windows统计软件包进行数据处理。两组间差异比较用X2检验对病人的一般情况进行比较。

2 结果

两组病人性别比、年龄、体重、手术种类构成比、手术时间、麻醉前后患者的血压、心率、脉搏血氧饱和度比较差异无统计学意义。麻醉满意率试验组I组明显优于II组，50病例阻滞效果满意，完善率达到96%。II组50例中显示有13例尺神经阻滞不全，占26%均用了一定量的辅助用药，咪芬合剂才完成手术，II组患者5例不满意，占10%，改为全麻。(见表1)。

表1 两组患者神经阻滞效果比较 n(%)

3 讨论

上肢手术可以采取多种麻醉方法，根据麻醉大夫的能力和习惯不同，各地麻醉者选择的方法不一样。由于全身麻醉所发生的费用较多，麻醉技术和管理要求较高，大多数基层医院选择臂丛神经阻滞麻醉。臂丛神经阻滞的方法多种，因锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞要求技术高，易出现气胸等并发症，麻醉者有一定顾虑，而肌间沟和腋路臂丛神经阻滞易于定位、操作简单、便于掌握，临床上上肢前臂以下手术多采用之。但是，但由于臂丛神经管鞘是肌肉及其筋膜之间形成的鞘状结构，其中结缔组织疏松，并有许多网状间隔，影响局部麻醉药的扩散，因此颈肌间沟阻滞时常出现尺侧阻滞不全或迟缓，腋路阻滞时常出现肌皮神经阻滞不全[2]，需辅助一定量的全麻药或麻醉镇痛药，给麻醉者管理带来不便。采取肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的方法，可以充分发挥两路阻滞的优点，既阻滞了肌皮神经，又阻滞了尺神经，使阻滞更加完善，不用复合全麻药。本试验组50例满意率达到96%，欠满意率占4%，不满意为0，同时，采用长效的、低浓度的局麻药0.3%甲磺酸罗派卡因能够完成长时间的前臂以下手术，具有感觉和运动分离的特点，并且运动功能恢复快，是目前外周神经阻滞的常用药，研究表明有0.3%甲磺酸罗派卡因35mL行区域阻滞安全可靠[4]，利于患者早期活动和康复。但是，由于是联合用药，剂量较单纯一种阻滞偏大，要求麻醉者注药时反复回抽，避免局麻药进入血管内，预防局麻药中毒。

[1]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1997.598.

[2]张生玉，白利平.颈肌间沟臂丛阻滞加腋路或尺神经阻滞在上肢手术中的应用[J].中国社区医师，2007，8(7):9.

[3]孔祥玉，范松青，张宇新，等.人体局部解剖学[M].北京:人民卫生出版社，2008.64.

[4]马冬梅，范玉珍，曹兴华.不同浓度与容量的罗派卡因用于肌间沟臂丛神经组织的效应比较[J].临床麻醉学杂志，2008，24:629-630.