静脉复合麻醉取卵术中卵泡液丙泊酚浓度对妊娠结局的影响

常丽媛 宋学茹 勾明月 王 彦 李正祥 于泳浩

天津医科大学总医院生殖医学中心(300052)

近年来，随着不孕症发病率的逐渐升高，行体外受精－胚胎移植(IVF－ET)的患者也在增多。为最大程度地减少术中痛苦，多数情况是在静脉麻醉下取卵。丙泊酚因其起效快、效果稳定、恢复迅速等优点被广泛用于取卵术中，但其安全性尚存争议。本研究旨在观察全麻取卵术中血浆、卵泡液丙泊酚浓度的变化及其浓度是否影响妊娠结局，以便更好地了解丙泊酚用于IVF－ET术中的安全性。

1 资料和方法

1.1 临床资料

研究对象为2011年3～12月在本中心行IVF－ET的患者111例，其中静脉复合麻醉81例(A组)，选择与A组年龄及不孕原因相匹配的30例作为对照组(B组)。两组患者生殖激素基础水平正常，均采取长方案控制性促排卵，当有3个以上的优势卵泡直径≥16mm，或2个直径≥17mm，或1个直径≥18mm时，注射人绒毛膜促性性腺激素(hCG)8 000U，34～36h取卵，用于 IVF/ICSI－ET。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及取样术前准备完善后A组静脉注入芬太尼0.05mg和丙泊酚2mg/kg，然后以丙泊酚8～12mg/(kg·h)静脉维持，若术中患者有四肢不自主颤动或肢体扭动，追加丙泊酚0.5～1mg/kg至患者恢复平静。从丙泊酚首剂推注完毕开始计时，留取卵泡液和静脉血标本。对照组术前给予哌替啶50mg，静脉慢推5～10min。两组均在抽吸获取最后一个卵泡后停药，记录麻醉持续时间。收集卵泡液时，只留取清亮或是淡粉色卵泡液，若取卵过程中出血，则只做捡卵处理，该时间段卵泡液另外收集。卵泡液以离心力603.72g离心5min，留取上清液，置于－20℃冰箱中保存待检。取患者另一侧前臂静脉血于枸橼酸抗凝试管中，分离血浆，置于－20℃冰箱中保存待检。

1.2.2 绘制丙泊酚标准曲线丙泊酚标准品由中国药品生物制品检定所提供。将已知量的系列丙泊酚对照品加入200μl空白抗凝血浆中，丙泊酚浓度分别为 0.1、0.5、1、5、10、15μg/ml，采用高效液相色谱仪进行检测。以丙泊酚峰面积与内标峰面积之比对应丙泊酚血浆浓度作图，并求算回归方程。

1.2.3 丙泊酚浓度测定取备好的卵泡液、静脉血浆各20μl，由高效液相色谱仪进行测定。流动相为乙腈－0.01mol/L磷酸二氢钾水溶液(70:30)。紫外线检测波长270nm。将丙泊酚峰面积与内标峰面积比代入回归方程，求得待测样品的丙泊酚浓度。

1.3 术后处理及随访

取卵2～3d选取细胞大小、胞质均匀，形状规则，透明带完整，没有或少有颗粒现象，碎片＜20%的优质胚胎进行移植。移植胚胎个数≤3，胚胎移植后给予常规黄体支持。移植后2周尿hCG(+)，血hCG＞10U/L，超声下见到胎囊为临床妊娠。移植后4周B超下见到胎芽或有胎心搏动，黄体支持逐渐减量直至撤除。随访记录有无流产、新生儿出生体重及有无出生缺陷等。

1.4 观察项目

观察A、B两组及各卵泡液丙泊酚浓度组获卵率、受精率、卵裂率、可用胚胎率、胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率、活产率、出生缺陷率。分析卵泡液、血液中的丙泊酚浓度与麻醉时间的关系。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 一般情况比较

两组对象一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。不孕原因主要有输卵管因素，排卵障碍，子宫内膜异位症，PCOS，男方少、弱、畸精子症等，两组患者不孕原因构成比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表1 A、B两组一般情况比较(±s)

表1 A、B两组一般情况比较(±s)

组别 n 年龄(岁) 不孕时间(年) 体重指数(kg/m2)A组81 31.56 ±4.30 4.33 ±2.42 20.69 ±2.67 B组30 32.05 ±4.43 4.54 ±3.32 20.64 ±2.39

2.2 A组和B组IVF－ET情况比较

促性腺激素(Gn)使用时间A组 9.61±2.12d，B组9.43±2.03d;移植日子内膜厚度A组11.31±1.13mm，B 组 10.09 ±2.02mm，两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。获卵率、正常受精率、卵裂率、可用胚胎率、胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率、活产率、出生缺陷率两组比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。A组出生缺陷包括先天性心脏病1例，血管瘤1例，唇腭裂1例;B组先天性骨皮质缺损1例。

表2 A、B两组IVF－ET相关指标比较(﹪)

2.3 丙泊酚浓度与麻醉持续时间的关系

A组麻醉持续时间(T)6～35(19.04±9.87)min，按 T1≤10 min、10 min ＜T2≤15 min、15 min ＜T3≤20 min、20 min＜T4≤25 min、T5 ＞25 min分为5组。各组卵泡液、血浆丙泊酚浓度见表3。血浆丙泊酚浓度在1.03 ～7.82(3.23 ±0.89)μg/ml范围内，与麻醉持续时间无相关关系(r=－0.098，P＞0.05)，血药浓度处于比较稳定的状态。卵泡液丙泊酚浓度在 0.002 ～0.460(0.125 ±0.062)μg/ml范围内与麻醉持续时间呈高度正相关(r=0.981，P＜0.05)。

表3 取卵术中各时间丙泊酚浓度及累积使用量比较(±s)

表3 取卵术中各时间丙泊酚浓度及累积使用量比较(±s)

分组(n) 血浆丙泊酚浓度(μg/ml) 卵泡液丙泊酚浓度(μg/ml) 丙泊酚累积使用量(mg)T1(n=9)3.19 ±0.84 0.021 ±0.009 130.23 ±45.21 T2(n=18) 3.23 ±0.89 0.050 ±0.016 161.94 ±37.53 T3(n=28) 3.12 ±0.65 0.091 ±0.028 169.21 ±78.45 T4(n=18) 3.54 ±0.97 0.182 ±0.054 218.89 ±66.06 T5(n=8)2.97 ±0.76 0.240 ±0.076 265.00 ±53.49

2.4 各卵泡液丙泊酚浓度组IVF－ET情况比较

A组卵泡液丙泊酚浓度(C)为0.002～0.460(0.125 ± 0.062) μg/ml， 按 C1 ≤ 0.01μg/ml，0.01μg/ml＜ C2≤ 0.1μg/ml，0.1μg/ml＜ C3≤0.2μg/ml，C4＞0.2μg/ml分为 4组。4组患者年龄、不孕时间、体重指数、Gn使用时间、移植日内膜厚度差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。4组获卵率、正常受精率、卵裂率、可用胚胎率、胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率、活产率、出生缺陷率差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。早期流产C1组1例，C2组2例，C3组2例，C4组1例。

表4 卵泡浆丙泊酚各浓度组临床相关指标比较(±s)

表4 卵泡浆丙泊酚各浓度组临床相关指标比较(±s)

项 目 C1组(n=18) C2组(n=23) C3组(n=25) C4组(n=15)F P卵泡液丙泊酚浓度(μg/ml) 0.005 ±0.001 0.063 ±0.012 0.154 ±0.086 0.317 ±0.104 － －年龄(岁) 33.23 ±3.37 28.35 ±4.10 29.85 ±4.33 34.81 ±4.07 0.51 0.48不孕时间(年) 4.03 ±4.87 4.56 ±4.43 4.29 ±3.79 4.44 ±4.10 2.31 0.13体重指数(kg/m2) 20.45 ±2.68 20.78 ±3.06 21.25 ±2.69 20.38 ±2.84 0.05 0.82 Gn 使用时间(d) 10.13 ±2.01 9.25 ±1.83 8.81 ±2.41 10.25 ±2.36 3.68 0.06移植日内膜厚度(mm) 13.54 ±2.72 13.67 ±2.09 11.62 ±2.43 11.85 ±2.65 0.46 0.50

表5 卵泡浆丙泊酚各浓度组IVF－ET情况比较(﹪)

3 讨论

取卵是IVF－ET的关键步骤之一，近年来腹腔镜取卵逐渐被经阴道B超引导下穿刺取卵所取代［1］，但取卵手术仍是IVF过程中受术者最疼痛的步骤［2～4］。取卵术中的疼痛是由卵泡穿刺针穿过阴道壁及对卵巢的牵拉刺激引起的，这种疼痛常被描述为近似于剧烈的月经痛。影响疼痛的因素还包括卵泡数目的多少，手术持续的时间长短，患者对疼痛的耐受程度，卵巢的位置及卵巢的移动性等［3］。尤其是在一些卵泡数目较多，取卵时间较长，或者是卵泡数目虽然不多，但盆腔粘连比较严重，卵巢因此被子宫阻挡，需要经部分宫颈或者子宫壁取卵，患者可能因不能忍受疼痛而终止取卵，导致获卵率显著降低。同时患者还会产生巨大的心理压力，从而影响再次治疗时的心理承受能力。所以目前许多生殖中心采用麻醉下取卵，将患者的疼痛或不适降至最低，从而既能使手术顺利进行，又满足了患者的生理和心理需求。

传统的经阴道超声引导下取卵的麻醉方法包括宫颈旁阻滞的局麻、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、全身麻醉等。对各种麻醉方法的系统性回顾研究显示，各种麻醉方法都各有其优缺点［5］。Kwan 等［6］的研究发现，在妊娠率和缓解疼痛方面，没有哪种方法比另一种方法更好。

静脉麻醉的药物主要是丙泊酚，其是一种快速短效静脉麻醉药，具有起效快，效果稳定，恢复迅速且无手术记忆等优点，尤其适用于门诊短时手术。研究显示，丙泊酚对鼠卵母细胞的生殖活力存在剂量、时间依赖性的有害作用［7，8］。因此了解丙泊酚在卵泡液中的变化，及其是否影响IVF－ET结局，对提高人工辅助生殖技术的安全性十分必要。

本研究结果显示，卵泡液丙泊酚浓度与麻醉持续时间有相关关系(P＜0.05)，随着麻醉时间的延长，卵泡液丙泊酚浓度随之增加。血浆中丙泊酚浓度与麻醉时间无相关关系(P＞0.05)，血浆中丙泊酚浓度处于比较稳定的状态，这与国内贾明睿等［9］报道结果一致。研究证实在卵泡液中丙泊酚浓度达0.4μg/ml，30min 后鼠卵母细胞卵裂停止［8］。本研究中卵泡液丙泊酚浓度为0.125±0.062μg/ml，最高为0.46μg/ml，而且人卵细胞在卵泡液中停留的时间有可能长于30min，所以在取卵术中有必要谨慎使用丙泊酚。

本研究显示:麻醉组获卵率、受精率、卵裂率、可用胚胎率、胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率、活产率、出生缺陷率与对照组差别无统计学意义(P＞0.05)，与朱小凤等［10］研究结果一致。另外，获卵率、受精率、卵裂率、优胚率、胚胎种植率、临床妊娠率、出生缺陷率不随卵泡液丙泊酚浓度而变化。

综上所述，在丙泊酚联合芬太尼静脉麻醉取卵术中，随用药时间的延长，卵泡液丙泊酚浓度上升，而血浆丙泊酚浓度无变化。由于本研究样本量有限，仅能说明卵泡液丙泊酚浓度在0.002～0.460(0.125 ±0.062)μg/ml范围内，其高低不影响IVF －ET妊娠结局，还有待扩大样本量进一步研究。

1 Tanbo T，Henriksen T，Magnus O，et al.Oocyte retrieval in an IVF program:A comparison of laparoscopic and vaginal ultrasound guided follicular puncture［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，67(5):243－246.

2 Ng EH，Chui DK，Tang OS，et al.Paracervical block with and without conscious sedation:a comparison of the pain levels during egg collection and the postoperative side effects［J］.Fertil Steril，2001，75(3):711－717.

3 Gejervall AL，Stener－ Victorian E，Moller A，et al.Electroacupuncture versus conventional analgesia:a comparison of pain levels during oocyte aspiration and patients＇experiences of well being after surgery［J］.Human Reproduction ，2005，20(7):728 －735.

4 Humaiden P，Stener－ Victorin E.Pain relief during oocyte retrieval with a new short duration electro－acupuncture technique－an alternative to conventional analgesic methods［J］.Human Reproduction，2004，19(8):1367 －1372.

5 Stener－Victorin E.The pain－relieving effect of electro－acupuncture and conventinal medical analgesic methods during oocyte retrieval:a systemic review of randomi－ zed controlled trials［J］.Human Reproduction ，2005，20(10):339 －349.

6 Kwan I，Bhattacharya S，Knox F，et al.Conscious sedation and analgesia for oocyte retrieval during IVF procedures:a Cochrane review［J］.Human Reproduction，2006，21(6):1672 －1679.

7 Depypere R，Giannakikou IC.Analgesia and anesthesia for assisted reproductive technologies［J］.Int J Gynaecol Obstet，2009，105(3):201－205.

8 Janssenswillen C，Verborgh C，Moerman I，et al.Propofol concentrations in follicular fluid during general anaesthesia for transvaginal oocyte retrieval［J］.Human Reproduction ，1999，14(1):345 －348.

9 贾明睿，张洁.丙泊酚静脉全麻取卵术中卵泡液丙泊酚浓度检测的意义［J］.山东医药，2008，48(31):70 －71.

10 朱小凤，莫似恩，黄卡立.异丙酚加芬太尼静脉麻醉在阴道取卵术中的临床应用［J］.现代医药卫生，2009，25(20):3055－3056.