体外受精－胚胎移植中胚胎种植影响因素的logistic回归分析

赵忠伟 白晓红 吕 睿 吕永焕 宋学茹 赵晓徽

天津医科大学总医院妇产科生殖中心(300052)

辅助生殖技术已经成为治疗不孕不育的有效方法，目前每周期普遍移植胚胎2～3枚，多胎妊娠的发生率通常为30%，显著高于自然妊娠者［1，2］。如何在保证妊娠率的同时减少移植胚胎个数，降低多胎妊娠率是辅助生殖技术亟待解决的问题。本研究选择种植率为0或者100%的病例进行分析，旨在探讨影响胚胎种植的因素，为临床提供依据。

1 资料和方法

1.1 对象和分组

选择2007年1月～2012年8月在本中心接受体外受精(IVF)或卵胞浆内单精子注射(ICSI)，取卵后第3天移植，种植率为0或者100%的患者为研究对象。将种植率为0者纳入未种植组(n=385)，种植率为100%者(妊娠胎数等于移植胚胎个数，除外单卵双胎、异位妊娠、生化妊娠)纳入种植组(n=112)。两组497个周期共移植胚胎1 145枚。

1.2 方法

1.2.1 IVF－ET①控制性超促排卵(COH):根据患者的基础性激素、卵巢窦卵泡数、基础病情等制定个性化方案促排卵。注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)的标准为至少1个主导卵泡直径≥18mm，或2个卵泡直径≥17mm，或3个卵泡直径≥16mm。②取卵:肌内注射hCG 8 000U，36h后在阴道超声引导下取卵。③精液处理:手淫法或穿刺法取精，根据精子情况选择相应的方法分离出活动精子，将精子悬液置于5%CO2、37℃培养箱内备用。④受精:根据卵母细胞质量和精液情况选择受精方式［3］。⑤移植:取卵后第3天选择优质胚胎行胚胎移植，移植后给予黄体支持。

1.2.2 判断标准妊娠:胚胎移植后14d行血、尿β－hCG检测，移植后4周B超检查见子宫内妊娠囊诊断为临床妊娠。优质胚胎:受精第3天胚胎有7～9个卵裂球，细胞大小均匀，无胞质碎片或碎片＜25%。

1.2.3 观察分析项目观察比较两组患者年龄、不孕原因、体外受精方式、卵母细胞数、正常受精率(2个原核受精卵数/卵母细胞数)、优胚率(优质胚胎数/正常受精卵形成胚胎数)、外源性促性腺激素(Gn)使用量和使用时间，注射hCG日子宫内膜厚度，以及移植胚胎卵裂球个数及其碎片化程度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以移植胚胎种植与否为独立变量，种植设为1，未种植设为0;患者年龄、不孕原因、体外受精方式、卵母细胞数、正常受精率、优胚率、Gn使用量、Gn使用时间、注射hCG日子宫内膜厚度和移植胚胎卵裂球个数及其碎片化程度为非独立变量进行多因素非条件logistic逐步回归分析。

2 结果

2.1 一般情况比较

患者年龄、优胚率、移植胚胎的卵裂球个数两组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组患者相关参数比较(±s)

表1 两组患者相关参数比较(±s)

项 目 未种植组 种植组P年龄(岁)31.4 ±4.3 29.8 ±3.2 ＜0.01卵母细胞数(个) 14.8 ±7.0 14.7 ±6.1 ＞0.05正常受精率(%) 84.7 ±15.6 83.1 ±15.9 ＞0.05优胚率(%) 54.9 ±24.8 64.6 ±21.1 ＜0.01 Gn使用量(支) 31.8 ±13.4 29.8 ±10.3 ＞0.05 Gn使用时间(d) 10.1 ±5.4 10.2 ±2.3 ＞0.05 hCG 日子宫内膜厚度(mm) 11.0 ±2.4 11.5 ±2.4 ＞0.05移植胚胎卵裂球数(个)7.3 ±1.0 7.7 ±0.5 ＜0.01

2.2 多因素非条件逐步logistic回归分析

多因素非条件逐步logistic回归分析结果见表2。最终进入logistic回归模型的变量为年龄(OR=0.912)、移植胚胎卵裂球数量(OR=2.033)。患者年龄在23.5～36.2岁的范围内，年龄每增加1岁，胚胎种植的概率降低8%;移植胚胎的卵裂球数量在6.75～8.71枚范围内，每增加1枚，胚胎种植的概率增加103.3%。

表2 多因素非条件逐步Logistic回归分析

3 讨论

3.1 年龄因素

年龄与女性生育能力密切相关，随着妊娠年龄的增加，不孕的发生率增加。生育能力降低，主要表现为妊娠率降低，流产率增加，生育的平均间隔时间延长，孕育的子代染色体异常概率增加，活产率降低等［4］。引起高龄妇女生育能力下降的主要原因是卵巢储备功能下降，导致正常发育的卵泡数量减少，卵泡闭锁加快，颗粒细胞的增殖率下降，凋亡率升高等。同时细胞在发育过程中产生的过氧化物等产物对成熟卵母细胞有破坏作用，且随年龄的增加，这种破坏作用更加明显，最终导致卵母细胞非整倍体增加［5］。从而降低了卵母细胞质量及随后形成的胚胎种植潜能。高龄妇女体内性激素发生变化，一方面子宫内膜的一些病理性改变增加，引起子宫内膜厚度、形态及其容受性的变化;另一方面导致不孕的妇科疾病发生率增加。在本组资料中，胚胎种植女性95%年龄在23.5～36.2岁之间，在这一范围内年龄每增加1岁，胚胎种植的概率降低8%。

3.2 胚胎发育速度因素

胚胎的发育遵循严格的时间序列，如受精后20～27h第一次卵裂，约44h形成4细胞，约68h形成8细胞。胚胎卵裂球数是衡量胚胎发育速度的最重要指标。胚胎发育速度过快、过慢均预示着较低的发育潜能［6］。目前认为影响胚胎发育速度的因素有:①卵母细胞的胞质与细胞核的成熟同步性;②精子染色体状况和精子的质量［7，8］。通过对胚胎发育速度及形态评级，才能选择出高发育潜能的胚胎，最终实现单胚胎移植的目的。Hong等［9］通过囊胚形成率分析认为体外培养第3天＜6细胞的胚胎不管有无碎片都视为不可用胚胎。也有研究表明，体外培养第3天≤4或≥11细胞胚胎不适合移植［10］。在本资料中1145枚移植胚胎卵裂球95%的数量范围是6.8～8.7个，在这一范围内每增加一个细胞，胚胎种植的概率增加103.3%。

3.3 子宫内膜因素

目前认为，IVF－ET的影响因素主要分为两大类，一是胚胎质量，二是子宫内膜容受性。子宫内膜容受性的主要监测指标有子宫内膜厚度、类型、血流情况、生物活性分子、胞饮突的形成等。子宫内膜厚度和类型在月经周期中呈规律性改变，可以反映内膜的功能状态，预测子宫内膜容受性［11，12］。子宫内膜过薄或者过厚都不利于胚胎的种植［13］，当内膜厚度7～14mm且内膜类型有三线征时，胚胎种植率高［14］。但也有研究并未发现子宫内膜厚度、类型与胚胎着床相关［15～18］。在本组资料中，未种植组和种植组的子宫内膜厚度差异无统计学意义，说明单纯子宫内膜厚度预测子宫内膜容受性有一定的局限性。有研究指出，子宫内膜血流参数可作为IVFET结局的预测指标［19］，这方面因素还有待进一步的研究。

本研究发现患者的年龄和移植胚胎的卵裂球个数是影响胚胎种植的两个独立因素。在胚胎移植前，应该根据患者的年龄、胚胎卵裂球数、子宫内膜厚度和血流参数等，预测患者的胚胎种植潜能，在保证妊娠率的同时，减少移植胚胎个数，降低多胎妊娠的发生。

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