3种不同宫颈准备方法用于绝经后取宫内节育器术的临床效果比较

徐 峰

江苏省南通市第一人民医院妇产科(226001)

放置宫内节育器(IUD)是我国妇女常用的避孕措施［1，2］，妇女进入绝经期造成 IUD 取出困难，增加绝经后取器妇女的心理负担［3］。因此，取器术前做好妇女宫颈准备，可减少取器时并发症的发生，减轻妇女痛苦，提高取器成功率。本院将3种不同宫颈准备方法分别应用于绝经后妇女首次取器失败拟再次取器的宫颈准备，并进行效果比较，为临床选择适宜方法提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2011年6月～2013年3月在本院自愿要求取出IUD的绝经后健康妇女126例，均为首次取器失败且恢复休息1个月以上。年龄56.1±6.3(51～62)岁，IUD放置时间23.7±12.6(16～30)年，绝经时间7.3±3.9(2～13)年，产次3.2±1.6(2～5)次。所有纳入妇女术前均行常规体格检查，妇科检查，血、尿、白带常规检查，心电图等，B超结果提示IUD为圆型73例，宫型53例。均无米索前列醇、复方米非司酮等药物使用禁忌证及过敏史，无手术禁忌证，无宫颈癌、子宫内膜癌等生殖器疾病，无肝肾功能不全。按照受术者就诊顺序根据随机数字表法完全随机分为A、B、C 3组，每组42例。

1.2 研究方法

米索前列醇组(A组):术前2h阴道后穹隆放置米索前列醇0.4mg(湖北葛店人福药业有限公司生产，规格0.2mg/片，国药准字H20073696)。复方米非司酮组(B组):复方米非司酮(湖北葛店人福药业有限公司生产，规格 30mg/片，国药准字H20040365，)术前2d开始顿服，30mg/d×2d。复方米非司酮联合米索前列醇组(C组):复方米非司酮用法同B组，术前2h阴道后穹隆放置米索前列醇0.4mg。

1.3 观测指标

1.3.1 宫颈软化标准 参照文献［4］:①软化完全为宫口可无阻力通过4、5号Hegar宫颈扩张器;②软化不全为宫口未开，探针可无阻力自由出入宫颈内口;③软化欠佳为宫口未开，探针不能通过宫颈内口。

1.3.2 术中情况 观察手术时间、术中疼痛程度等。术中疼痛程度的判断标准:有下腹坠胀感为轻度疼痛;下腹痛较为明显但可忍受，不需采取其他措施缓解疼痛为中度疼痛;下腹痛较重无法忍受，终止操作或需采取其他措施才能缓解为重度疼痛。

1.3.3 取器效果 ①顺利，无需扩张宫颈口即可顺利取出IUD;②困难，不能顺利取出IUD，需要扩宫、刮宫、剪断IUD抽丝，甚至需要借助B超才能取出IUD;③失败，不能取出IUD。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用()表示，多组间均数比较采用One-way ANOVE，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用Kruskal Wallis非参数检验。

2 结果

2.1 观察对象一般临床情况

3组观察对象在平均年龄、IUD放置时间、绝经时间、产次、IUD类型等方面均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表13 组观察对象一般临床情况比较()

表13 组观察对象一般临床情况比较()

组别 n 年龄(岁)IUD放置时间(年)绝经时间(年)产次IUD类型(圆型/宫型)(例)A 42 56.4±8.7 23.6±14.1 7.4±5.2 3.4±2.1 26/16 B 42 55.7±9.1 24.1±13.9 7.2±5.1 3.1±2.3 24/18 C 42 56.2±8.3 23.4±14.5 7.3±4.8 3.1±2.6 23/19 F/χ2 0.732 0.361 0.836 0.713 0.456 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 宫颈软化程度

3组宫颈软化程度间经Kruskal Wallis秩和检验，结果显示，C组的宫颈软化程度最佳，B组次之，A 组最差(χ2=18．691，P=0.000);两两比较经 χ2检验，A组与B组比较无统计学差异(P＞0.05)，C组均显著优于A、B两组(P＜0.01)。见表2。

表2 3组观察对象宫颈软化程度比较［例(%)］

2.3 术中情况

A、B、C 3组的手术时间分别是 5.23±1.27min、2.64 ±0.93min、2.13 ± 0.76min，3 组间及两两之间差异均有统计学意义(P＜0.01)。术中疼痛程度比较，C组疼痛程度最轻，B组次之，A组疼痛程度最重(χ2=34.967，P=0.000)，两两比较显示，B、C 两组的疼痛程度无差异(χ2=5.591，P ＞0.05)，两组疼痛程度均轻于 A 组(χA，B2=20.913，P=0.000;χA，C2=32.908，P=0.000)。见表3。

表3 3组观察对象术中疼痛程度比较［例(%)］

2.4 取器效果

A组有3例取器失败者，考虑原因为宫颈萎缩明显较平坦，不能钳夹，改用复方米非司酮配伍后将IUD取出。B组及C组均无取器失败病例。3组取器效果之间差异有统计学意义(χ2=8.576，P＜0.05)，C 组最好，显著优于 A、B 组(χA，C2=6.780，P＜ 0.05;χB，C

2=8.230，P＜0.05)，但B组与A组之间无统计学差异(χA，B2=4.071，P ＞0.05)。见表4。

表43 组观察对象取器效果比较［例(%)］

3 讨论

绝经后妇女长期留置IUD容易发生子宫内膜受损、宫腔感染和子宫出血，因此妇女绝经后应适时取器。然而妇女绝经后因卵巢功能逐渐衰退，卵巢激素缺乏，生殖器官萎缩，阴道萎缩，皱襞变浅，宫颈变短、变硬，穹隆消失，弹性变差，甚至子宫颈因严重萎缩而变平，宫颈管变狭窄甚至粘连，子宫体萎缩、体积及宫腔缩小，但IUD大小却未变，从而出现IUD压迫子宫内膜，严重时可逐渐嵌入子宫肌层，导致IUD嵌顿、错位，造成取器困难。有研究表明，绝经后取器困难与绝经年龄、绝经时间、IUD放置时期、宫颈是否萎缩、子宫位置、术前用药、扩张宫颈及IUD类型与取器是否困难密切相关［5，6］。另有研究报道子宫萎缩、宫颈粘连、宫颈坚韧、环变形等是绝经后妇女取器困难的主要原因，宫颈扩张充分与否是决定手术成败的重要因素之一。因此充分的术前宫颈准备对提高取器成功率，减少宫颈裂伤、子宫穿孔以及术后感染等并发症是必要的。

临床上宫颈准备的常用方法为复方米非司酮口服或阴道局部使用米索前列醇［7，8］。复方米非司酮临床上广泛应用于终止各期妊娠［9］，同时多项研究表明，复方米非司酮可使子宫颈胶原组织分解，同时促进内源性前列腺素的合成，抑制胶原合成，促进分解，从而对宫颈起到软化、扩张作用，对妊娠和非妊娠期妇女的宫颈均有软化作用。米索前列醇可通过促进宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，降解胶原纤维，进而软化宫颈、扩张宫颈管，有短时间内促宫颈成熟的作用。同时米索前列醇亦可增强子宫平滑肌收缩，从而减轻手术时对宫颈和宫腔的刺激，达到镇痛效果［10］。复方米非司酮与米索前列醇联合用药可从不同的作用机制软化宫颈，应用米非司酮后再使用米索前列醇，使宫颈扩张、软化作用加强，两者合用是一种安全、有效的非机械性扩张宫颈方法，可使效果更佳。

本文选择首次取器失败的绝经后妇女为研究对象，结果显示，复方米非司酮联合米索前列醇组妇女宫颈软化程度最佳，而单用米索前列醇组或复方米非司酮组宫颈软化程度无统计学差异。说明两种药物单独使用对宫颈软化的效果均不及联合使用，其机制可能与两药可从不同的作用途径起到软化宫颈的作用，具有协同效应。手术中两药联合组的疼痛程度最轻且手术时间最短。取器成功率单用复方米非司酮或两药联合均为100%，然而两药联合使用的总体取器效果优于单用复方米非司酮组，而单用米索前列醇组效果更差。

综上，应用复方米非司酮联合米索前列醇作为绝经后妇女取器术前的宫颈准备，特别是首次取器失败者，较两药单独使用，能更好地软化宫颈、减轻术中疼痛、优化取器效果、提高取器成功率，从而减轻受术妇女的痛苦，值得临床进一步推广。

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