“改版”医疗地图

文/本刊记者 崔 晨

本市医疗服务设施合理布局，既关系到缓解百姓看病难问题，又关系到疏解中心城功能，是北京市政协围绕首都城市发展中的若干问题开展联合调研的重要子课题之一。

6月4日，北京市政协教文卫体委员会组织参与“本市医疗服务设施合理布局”调研的政协委员，来到了坐落于通州区的北京中医药大学东直门医院东区。上午9时多，想在硕大的医院停车场找到个停车位已经是需要花点时间和碰碰运气的事情了，这不禁使委员们回忆起两年前东区建院之初来考察的情境，“那时停车是想停哪儿就停哪儿，有的是地方”。还未进医院，委员们就可隐约判断院内的繁忙景象了。果不其然，一层大厅中挂号、缴费、取药等每个窗口前都有十几人在排队等待。一位正在排队等待缴费的大妈和前来调研的委员聊起了家常，“我就住在附近，是随子女搬迁到通州的，在这看病挺方便的，没想到在家门口就能享受到三甲医院的服务”。“就是这几年来看病的人越来越多，等待的时间比以前长了。”旁边不时有百姓插话。

随着通州新城建设快速推进，人口数量急剧增加，像大妈这样的老年人还有很多，曾几何时，看病难成为他们最大的困扰。因为有着一百多万常住人口的通州区曾无一所三级医院，看严重些的病要往返市区，路途远、挂号难……百姓一肚子苦水。2011年东直门医院在通州区建立分院，并于2012年成功晋升为三甲级医院，日均门诊量也由建院之初的1000多人次急速上升为3000多人次，大大缓解了通州百姓看病难的问题，并有效疏解了一部分患者到市区就医的诊疗量。

通州的现象并非个案，针对北京城市范围扩大、功能调整、中心城区人口逐渐向外疏解而带来的市民就医需求格局的新变化，政协委员呼吁，这张集中于三环以内的医疗地图急需“改版”。

空间布局：医院跟着居民走

“看病难”在我国似乎已经不是一件新鲜事，从城市到农村百姓深有同感。对于医疗资源总量丰富，在全国居于领先水平的北京市来说，看病难依然是百姓反映的重要的民生问题。

目前，本市医疗资源总量虽然相对丰富，但是分布不均，优质医疗资源过于集中于中心城区，造成的问题是，一方面中心城区医疗设施发展空间受限，一些上世纪50年代建的大医院已不堪重负；另一方面郊区县的优质医疗资源较为匮乏，百姓看病难的问题长期得不到解决。调研中的一组组数据引起了委员们的高度关注：目前，北京市72家三级医院有35家在三环以内，占全市总量的49%；有54家在五环以内，占全市总量的75%。核心区（东城、西城）虽然常住人口只占全市的10.61%，但医疗机构床位数和卫生人员人数却分别占到了全市的24.55%、25.04%；10个郊区县常住人口占全市的40.64%，而医疗机构床位数和卫生人员人数却只占全市的35.8%、24.67%。“中心城区三级医院数量众多，二级、一级医院发挥作用的空间不大，而郊区县和新城三级医院稀缺，二级医院人满为患和众多医疗服务对象流入中心城区三级医院就医现象并存，影响了医疗资源利用的公平性和可及性。”调研负责人介绍说。

通过实地调研，委员们发现，在发展速度较快、人口迅速增长的新城区，看病难的问题尤为严重。以常住人口近150万人的大兴区为例，三级医院只有两家；通州区的情况则更为严峻，据2012年的统计数据显示，通州每千常住人口医疗卫生机构实有床位数仅为2.45张，远远低于4.8张的全市平均水平。

“显然，目前的医疗版图已与本市中心人口外迁和新兴城区的发展产生了一定供需矛盾。”调研组负责人表示。针对这一问题，委员们给出的建议是“以需求为导向，合理布局医疗服务设施”。“医疗资源应该跟着人走，优质医疗资源也应由城区向外延伸和拓展”。国务院参事、北京市政协教文卫体委员会特邀委员、北京市卫生局原副局长邓小虹一针见血地指出。“据估算，每30万至50万人口的区域就应设置一所大型医疗机构，来解决患者的住院需求。”邓小虹进一步分析。最终汇集调研成果的调研报告中也明确提出：为适应城区发展新方向，应重点解决通州、顺义等新区基本医疗资源不足的问题，尽快缓解这些区域因人口激增而带来的看病难问题。从最大限度满足当地居民就医需求的角度出发,选择合适的医疗机构或社会力量举办；鼓励中心城区三级医院整体迁建到五环以外的居民新区。

对于如何打破长期形成的医疗鸿沟，市政府也采取了积极举措。据北京市卫生局局长方来英介绍，本市已在五六环之间初步规划了28个中心城区优质医疗资源向外疏解建设项目，打造五环优质医疗服务圈。而以目前部分投入运营的医院来看，多为三级医院到郊区县办分院的形式，对此，委员们建议良多。“对于同意三级医院到郊区办县分院，实际上我们是先鼓励他把‘腿’迈出去，而最终目标应该是逐步缩小中心城区的医院规模，最终整体搬迁，以达到疏解中心城功能的目的。”邓小虹说。更多委员则将关注的焦点放在分院对郊区县当地医疗服务设施布局的影响，“三级医院到郊区县办分院应首先解决当地居民的看病就医问题，而不是把分院变成总院的住院部。”北京市政协委员、解放军总医院内科临床部儿内科主任邹丽萍指出。北京市政协委员、北京急救中心分中心主任雷燕妮则表示：“每个区县都设有区域医疗中心，政府应通过技术、资金等方面的扶持，将自身区域医疗中心做大做强，不要一味引进优质医疗资源办分院，最终造成原有资源的浪费。”

结构调整：扭转“倒金字塔”医疗卫生体系

除了空间布局，医疗资源结构上的不合理，更是亟须调整的深层次的问题。有诸多专家认为，目前我国的医疗卫生体系呈“倒金字塔”结构，如果不把“倒金字塔”翻过来，看病将会越来越难。

“大医院看小感冒”是目前各大医院比比皆是的现象。委员们认为造成这种现象最主要的原因是，各层次医疗卫生机构之间分工不清。“虽然理论上各层次医疗机构的功能定位比较清晰，但是由于价格不合理、医保政策过于宽松、基层医疗机构服务能力相对较低等原因，目前在实际运营中普遍存在着服务错位或失位问题，大医院超负荷运转与基层医疗服务资源闲置浪费现象并存。”调研负责人指出。

据北京市政协委员、市医院管理局副局长于鲁明回忆，在计划经济时期，本市有4000多个行政村，每个村都要设医务室、大的村还要设一至三个，总共约有12000名乡村医生。那时95%以上的人都要在县以下看病，小病不出村，常见病不出乡，大病不出县。“现在从网底数量、密度来看，肯定是比以前少了很多。从学科设置来看，以前乡村医院设有内科、外科等一级学科，现在设全科，从某种意义上说与城市接轨，但是全科总归不如分科的诊疗水平高，部分诊疗服务能力有所下降。加之随着社会发展、交通便利、百姓收入增加，放弃乡村医院，到三甲医院就医的人越来越多。”于鲁明分析说。

而我国人口多、底子薄，医疗卫生必须走低水平、广覆盖的路子，这就决定了我国的医疗卫生资源配置应该是“金字塔”型的。因此，“强基层、保基本”，是委员们认为最需迫切解决的问题。对此，调研报告提出：把提升郊区县现有医疗资源服务能力作为推进医疗服务设施合理布局的重点，继续推进城市三级大医院对口支援郊区县医院的工作，加快郊区区域医疗中心的建设；加强村卫生室等公共卫生服务网底建设，进一步完善分工明确、定位清晰的三级基本医疗卫生服务体系。

链 接

国际医疗服务体系基本采用分级就诊模式

目前，国际医疗卫生发展模式，大体上可分为国家保障型（以英国、加拿大为代表）、社会保险型（以德国为代表）、商业保险型（以美国为代表）及储蓄医疗保险型（以新加坡为代表）等不同模式。但不管哪种医疗卫生发展模式，医疗服务体系均是采取多层级分级诊疗模式来建立有序就诊的医疗秩序，且基本上采取家庭医生或全科医生首诊和转诊制度，而不是患者盲目无序就医。

美国的医疗卫生服务体系可分为两级：第一级由家庭医生组成，担负病人的初级治疗；第二级由各种形式的医院组成，承担病人的基本治疗和高级治疗。英国建立了国际卫生服务体系，通过遍布全国的全科医生和公立医院向公众提供医疗服务，这个体系由基本护理机构、地区医院和中央医疗服务机构组成，分别对应初级和二、三级医疗服务机构。德国的医疗服务机构体系大致分为四个部分：一是开业医生只要负责一般门诊检查、咨询等；二是医院负责各种形式的住院治疗；三是康复机构负责经医院治疗后的康复；四是护理机构负责老年以及残疾者的护理。病人一般首先到开业医生开业诊所就医，如果开业医生认为有必要住院手术治疗，患者凭门诊医生的转诊手续转至医院进行住院手术，治疗完毕后，或者转至康复机构和护理机构，或者由病人的全科医生负责接回进行术后治疗。

“我们现在要做的最根本的就是增强基层医院的服务能力，使百姓看病既方便，所承担的费用又低，这样才能尽可能在网底、在基层最大程度留住病人，不让他们往下游走。”于鲁明说。而在如何引导患者分级有序就医上，北京市政协委员、首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心主任贾继东建议，加快调整医保支付政策，发挥医保政策的杠杆作用，促进“社区首诊、分级就诊、双向转诊”有序就医格局尽早形成。

在结构层面还存在一个严重断层，就是中间性医疗服务资源即康复医院和护理医院的缺失。随着人口老龄化，康复护理需求大幅增加。而委员们在调研中发现的实际情况是，当前，本市临床、康复结构体系不合理，过于重视临床医学，而康复护理医疗体系建设严重不足，导致医疗服务内容不能满足当前居民以慢性病、老龄病人居多的服务需求。例如，由于缺乏康复医院和护理医院，一些三甲大医院手术后病人长期压床，也在一定程度上加剧了住院难。“发展康复医院、护理医院势在必行，在‘十二五’时期应重点强化。”雷燕妮表示。“在老年人口较多、慢性病高发的地区相应增多老年医学学科，而居民多、手术量大的地区则应相应建立康复医院和护理医院，以减少周边大医院的平均住院日。”“积极推动城区一、二级医疗机构功能调整，向康复医院、护理院转型，以形成完整的医疗服务链。”委员们纷纷发表建议。

医疗服务设施的合理布局犹如编织一张保障民众生命的安全网，政协委员希望通过调研、建言，让这张网编织得更加疏密得当、坚韧不破，让百姓更为便利地享受更为优质的医疗服务。