胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤26例内镜与病理分析

李浪，肖海波，戴正萍

（怀化市第一人民医院内镜室，湖南怀化418000）

·临床病理·

胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤26例内镜与病理分析

李浪，肖海波，戴正萍

（怀化市第一人民医院内镜室，湖南怀化418000）

目的探讨胃黏膜相关淋巴组织边缘区(MALT)淋巴瘤的内镜表现及病理特征，提高其在内镜下的确诊率。方法回顾并总结2000-2012年我院经病理证实的26例胃MALT淋巴瘤患者临床内镜和病理资料。结果26例患者平均年龄59.3岁，男女比1.6:1。患者症状不具有特异性，上腹不适是其最常见表现。病变累及胃体13例，胃窦5例，多部位者8例。内镜下表现为糜烂溃疡型13例，弥漫浸润型9例，结节隆起型4例。26 MALT淋巴瘤中18例伴幽门螺杆菌(Hp)感染(69.2%)。结论胃MALT淋巴瘤发病老年男性居多，临床症状不典型。内镜下形态差异很大，范围广、病灶多是其特点。常规内镜多点深凿活检结合组织病理学、分子生物学检查，有助于提高胃MALT淋巴瘤的诊断确诊率。

淋巴瘤；黏膜相关淋巴组织；内镜；病理；幽门螺杆菌

MALT淋巴瘤全称为结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤，是一种由形态多样的小B细胞组成的结外淋巴瘤。胃肠道特别是胃是MALT淋巴瘤最常见部位。MALT淋巴瘤仅占胃恶性肿瘤的5%，但近年发病率逐步上升。由于对该肿瘤的合理治疗离不开正确诊断，因此我们收集了26例患者进行回顾总结，分析其临床内镜表现及病理特征，旨在加强对胃MALT淋巴瘤的认识，提高其临床诊断确诊率。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2002-2012年在我院确诊的MALT淋巴瘤26例。所有患者均无浅表淋巴结肿大，外周血象、胸片、肝脾B超或上腹部CT检查均无异常，符合Dawson标准[1]。

1.2 方法分析全部病例的临床资料、内镜表现及病理改变。胃黏膜活检和手术切除之标本均用10%福尔马林固定，常规包埋切片，经HE及免疫组化染色。幽门螺杆菌检测：①HE及石炭酸复红染色，观察组织中有无幽门螺杆菌(Hp)感染；②快速尿素酶试验(购自安徽养和医疗器械设备有限公司)，两种检查中只要有一项阳性确定有Hp细菌感染。MALT淋巴瘤组织学分类按2008年WHO标准，结合病理学和免疫组化染色结果。免疫组化染色采用SP法，检测了CD79a、CD45、CD5、CD20、CD10、CD45RO、Bcl-2、Ki-67等抗体(抗体及免疫组化试剂盒均为美国Maixim公司产品，购自福州迈新生物技术开发公司)。个别病例加做荧光原位杂交(FISH)检查MALT1/API2融合基因(试剂盒购自金菩嘉医疗科技有限公司)。

2 结果

2.1 患者的一般情况男女比为1.6:1。平均发病年龄为59.3岁(40~76岁)。患者大多起病隐袭，缺乏特异性症状。主要有腹痛腹胀、发热、黑便、恶心呕吐等消化不良症状。晚期临床表现类似胃癌，体重减轻，症状主要是上腹部压痛不适，部分患者上腹部触及包块。

2.2 内镜下表现胃MALT淋巴瘤病变主要在胃体和胃窦，胃体部13例(50%)，胃窦部5例(19.2%)，多部位者8例(30.8%)。内镜下病变形态多样，有糜烂、溃疡、浸润、结节隆起等改变。糜烂溃疡型13例 (50%)，溃疡形态多呈不连续性，地图状分布，深浅不一，底多较平，苔污秽，可见陈旧性出血，触之易出血；弥漫浸润型9例(34.6%)，黏膜皱襞粗大或不规则，表面呈颗粒状或结节样不平，可有糜烂，组织脆，易出血，病变范围广，胃壁增厚但少僵硬，胃腔一般不形成狭窄；结节隆起型4例(15.4%)，表现为高低不平之肿物，表面有浅溃疡或糜烂。弥漫浸润型患者就诊时病变多表浅，病变局限于黏膜固有层及黏膜下层，而糜烂溃疡型特别是结节隆起型病变多深达肌层并累及胃旁淋巴结(图1~图6)。

图1 结节隆起型；图2溃疡型；图3浸润型；图4石炭酸复红染色：胃小凹及黏膜中见大量幽门螺杆菌感染(HE×100);图5组织病理学改变：单核细胞样瘤细胞浸润，并形成淋巴上皮病变(HE×100);图6免疫组织化学：棕色区为瘤细胞细胞膜弥漫表达CD20(SP×100)

2.3 Hp感染情况26例MALT淋巴瘤中18例伴Hp感染，感染率为69.2%。

2.4 组织学及免疫组化表现多数病例瘤细胞小至中等大小，核圆形或稍不规则，核仁不明显，胞质丰富淡染，形态温和。其他病例可见较多的转化大细胞。其中1例可见免疫球蛋白集聚形成“印戒细胞”样瘤细胞。所有病例均可见破坏性浸润，表现为淋巴上皮病变、腺体被破坏。多数病例瘤细胞浸润黏膜固有层及黏膜下层，有8例浸润胃壁全层，5例累及胃旁淋巴结。全部病例的瘤细胞对CD20、CD79a、Bcl-2标记阳性，而CD10、CyclinD1及CD5标记阴性。瘤细胞有免疫球蛋白轻链限制性表达，未发生瘤细胞植入的残存的滤泡表现为双轻链阳性及高Ki-67指数。有1例HP阳性病例FISH检查MALT1/API2融合基因结果阴性。

3 讨论

MALT淋巴瘤男女发病比例差别不大，多发生在老年人。患者常有长期的非特异性症状，如腹痛、消化不良、恶心呕吐，可伴有呕血或黑便等。常规内镜在疾病的诊断中的作用至关重要，镜下胃MALT淋巴瘤的形态差异很大，可以表现为糜烂、溃疡、弥漫浸润型及肿块等改变，高度恶性者和胃癌的内镜表现难以通过肉眼区分。本组26病例中，内镜下诊断淋巴瘤或淋巴瘤待排有15例，内镜诊断与病理诊断的符合率为57.7%，其他病例多当作胃癌予以活检，经病理检查得以确诊。胃黏膜活检过小、表浅及钳夹组织挤压变形都经常造成病理学上的误诊和漏诊。本组病例中有2例首次活检标本病理学仅能诊断胃黏膜淋巴增生，通过重复活检最终确诊。同时工作中，肿瘤的实际大小与其在内镜下表现经常不一致，在可识别区域的周围看似正常的胃黏膜亦很可能存在淋巴瘤病变，因此内镜下在异常及周边看似正常区域多部位多点取材、深凿活检及EMR活检可提高本病的检出率。

目前，研究已证实胃淋巴瘤多数病例与Hp长期感染相关[2]。Hussell等[3]研究提示，长期感染幽门螺杆菌的胃MALT淋巴瘤患者，其特异性T细胞被幽门螺杆菌抗原激活，进而导致肿瘤细胞持续性增生。大量研究也证实通过对这一群患者使用抗幽门螺杆菌治疗，能够诱导淋巴瘤的缓解[4-5]，因此部分早期淋巴瘤患者通过抗生素治疗，可达到治愈效果，解除了放化疗及手术的痛苦。本组病例幽门螺杆菌感染率为69.2%，低于国外文献报道的90%感染率[6]，可能与病变较晚有关。胃黏膜从炎症到淋巴组织增生，再到淋巴瘤乃至全身播散是个长期动态发展的过程，在此过程中幽门螺杆菌的检出率逐步下降，提示幽门螺杆菌很可能在淋巴瘤的早期起作用。

组织病理学肿瘤细胞形态多样，包括边缘区细胞、单核细胞样细胞、小淋巴细胞和散在的类似免疫母或中心母细胞的大细胞，部分病例细胞有浆细胞分化，可见核内或胞质内PAS阳性的包涵体(Dutcher小体或Russell小体)。通常瘤细胞先在反应性淋巴滤泡周围、边缘区浸润，并形成片状融合区，近而向滤泡内生长(滤泡植入)，导致滤泡破坏形成模糊的结节或弥漫性淋巴瘤浸润。期间，淋巴瘤细胞浸润附近腺体结构，3个及3个以上的瘤细胞聚集，破坏腺上皮细胞导致其变形，伴上皮细胞嗜酸性变(淋巴上皮病变)。当转化的大细胞增生呈实片状时，说明MALT淋巴瘤肿瘤进展到弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，应诊断为DLBCL，伴发MALT淋巴瘤的存在[7]。MALT淋巴瘤尚无特异性标记，瘤细胞通常表达B细胞抗原，包括CD20、CD79a、BCL-2、IgM，而且有免疫球蛋白轻链限制性表达。CD21、CD23或CD35可帮助突出滤泡树突细胞网，显示有无滤泡植入。CD10、CyclinD1或CD5阴性分别可以用来鉴别滤泡淋巴瘤和套细胞淋巴瘤。通常，瘤组织中还有反应性T细胞散在分布。

染色体易位t(11；18)(q21；q21)是胃MALT淋巴瘤最最常见特异性染色体易位，其检出率约为15%~ 30%。该易位导致11号染色体上的APl2基因与18号染色体上的MALTl基因融合，从而产生特异性融合蛋白[8]。研究中发现，t(11；18)(q21；q21)染色体易位赋予了瘤细胞生存优势而使其生长不再依赖由HP细菌介导的免疫刺激，导致此类病例对HP根除治疗不反应[9]。

胃MALT淋巴瘤是惰性淋巴瘤，临床病程长，发展缓慢，可长期局限在原发部位，仅后期才发生扩散。抗幽门螺杆菌治疗对肿瘤局限于黏膜层及黏膜下层的早期病例有很好的疗效，能达到60%~100%的缓解率，但多年后可复发。抗幽门螺杆菌治疗对肿瘤深部浸润的病例及t(11；18)病例的治疗效果不佳，应考虑予以放疗。通过超声内镜可准确判断病变深度、确定分期，近而采用手术治疗及辅助放疗或化疗，也可获长期无瘤生存。有报道显示利妥昔单抗也有很好的疗效[10]。同时必须认识到肿瘤可能向高度恶性的DLBCL转化，预后随之变化。

综上所述，常规内镜多点活检(必要时需重复活检)结合组织病理学、分子生物学检查，有助于提高胃MALT淋巴瘤的诊断确诊率。幽门螺杆菌检测为早期胃MALT淋巴瘤的抗HP治疗提供重要依据。超声内镜有利于晚期高恶性MALT淋巴瘤的分期指导手术等综合治疗。

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Endoscopy and pathology of extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma.

LI Lang,XIAO Hai-bo,DAI Zheng-ping.Endoscopy Room,the First People's Hospital of Huaihua,Huaihua 418000,Hunan,CHINA

ObjectiveTo investigate the endoscopic and pathological features of extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue(MALT)lymphoma,and to improve its endoscopic diagnosis. MethodsThe endoscopic and pathological data of 26 cases of gastric MALT lymphoma confirmed pathologically from the 2000 to 2012 was retrospectively analyed.ResultsThe average age of the patients was 59.3 years old(in the range of 40~76),and the male to female ratio was 1.6:1.The patient's symptoms are non-specific,and epigastric discomfort is the most common manifestation.Lesions were found to involve gastric body in 13 cases,gastric antrum in 5 cases,and multi-sites in 8 cases.Endoscopic performance showed erosion ulcer in 13 cases,diffuse infiltration in 9 cases,nodules uplift in 4 cases.Of the 26 patients,18 were found with Helicobacter pylori(Hp)infection(69.2%). ConclusionGastric MALT lymphoma mostly occur in old men,with non-specific symptoms and many lesions, which exhibit great difference in morphology.Conventional endoscopic deep chisel biopsy combined with tissue pathology and molecular biology check help to improve the diagnosis of gastric MALT lymphoma.

Lymphoma;Mucosa-associated lymphoid tissue;Endoscopy;Pathology;Helicobacter pylori

R730.263

A

1003—6350（2013）16—2470—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1022

2013-03-07)

李浪。E-mail：xiaohaibo_love@163.com