改良赛丁格技术应用于非B超引导PICC置管临床效果观察

王清华，刘倩，苏秋妹，吕雅萍

（海南省人民医院胃肠外二科，海南海口570311）

改良赛丁格技术应用于非B超引导PICC置管临床效果观察

王清华，刘倩，苏秋妹，吕雅萍

（海南省人民医院胃肠外二科，海南海口570311）

目的探讨因患者血管条件差不能够直视肘部血管者应用非B超引导下改良赛丁格技术经外周置入中心静脉导管（PICC）的置管方法。方法对48例双上肢肘部血管不能采用传统穿刺PICC置管方法的患者，采用非B超引导下改良赛丁格技术穿刺置管。结果46例患者穿刺置管成功，其成功率达95.8%。所有置管成功者经胸片检查未发现有导管异位。结论在B超未广泛应用于引导PICC置管条件下，对血管条件差不能够直视肘部血管的患者应用改良赛丁格技术进行穿刺PICC置管可提高置管成功率。

非B超引导；改良赛丁格技术；PICC置管

塞丁格技术(Seldinger technique)的特点是经皮穿刺，通过导管、导丝的交换将导管引入血管内[1]。改良赛丁格技术(MST)也称微插管鞘技术[2]，采用无芯穿针通过插管鞘置入(Peripherally inserted central catheters，PICC)PICC导管。1989年首次报道了改良赛丁格技术应用于PICC置管[3]。针对大多数临床上建立静脉通道困难的病患，根据肘部血管的解剖位置，利用改良赛丁格技术进行盲穿，根据送入导丝的顺畅程度以及长度判断是否可以置管。此方法的应用解决了传统置管方法受血管条件限制的局限性，为大多数肿瘤化疗及中长期输液的患者提供了静脉用药保证。我科自2012年3~9月期间，对48例血管条件差，不能够直视肘部血管的患者进行非B超引导下采用改良赛丁格技术穿刺置管，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料48例患者中男性16例，女性32例，年龄为27~73岁。病种分别为结直肠癌20例，胃癌16例，乳腺癌9例，肝癌3例。本组病例经评估均为肘部血管条件差，即血管细、直视下看不见、触摸不清、弹性差，无法应用传统的PICC置管方法进行穿刺。

1.2 方法

1.2.1 患者准备对患者进行评估，包括身体的适应证情况以及肘部血管情况，进行PICC置管前的健康教育，并签署知情同意书。

1.2.2 环境准备根据患者情况，病情允许时在换药室进行操作；病情不允许可进行床旁操作。操作前进行通风换气或紫外线消毒，减少人员的走动。

1.2.3 用物准备PICC穿刺包一套，消毒包一套，赛丁格穿刺套件一套，生理盐水100 ml×1瓶，20 ml和1 ml注射器各1个，无菌手套×2套，无菌纱布，弹力绷带等。

1.2.4 置管方法患者取平卧位，穿刺侧上肢外展90°根据肘上的血管解剖位置初步定位血管走向，再靠触摸血管判断血管的弹性、大小等，对初步判断可用血管标记备用。测量置管长度以及上臂围→按照传统PICC穿刺准备好无菌区，消毒穿刺点，用小号长针头进行静脉穿刺，进入血管后，通过穿刺针送入导丝，送入导丝时动作轻柔，长度不应超过20 cm。根据送入导丝的顺畅程度及长度来判断可否置管，若送入导丝不顺畅或是较短，证明血管选择不佳，可另选择血管置管；若导丝送入顺畅，且有一定长度，则表明此血管置管基本成功。左手固定好导丝后撤去穿刺针，用手术刀于穿刺点导丝上方扩出3~5 mm皮肤切口，将扩张器/可撕裂鞘从导丝尾端穿入，安全置入静脉内，由助手打开PICC导管包、预冲导管、连接器，分离扩张器和插管鞘，右手将扩张器和导丝一起撤出，左手食指和中指按压插管鞘尖端处，拇指堵住鞘口以避免血液溢出。右手将导管送入预计长度，撤出插管鞘并将其撕裂，回抽见回血后接20 ml注射器推注生理盐水，确定管路通畅后撤出导管内导丝，根据穿刺前测量的长度进行裁管，再连接接头冲管，消毒穿刺点周围，并用纱布覆盖穿刺点，再加3 M无菌透明敷料贴固定，用弹力绷带加压包扎，并注明导管长度及穿刺日期等，最后拍胸片定位导管末端。

1.3 置管成功评价标准单次穿刺次数在3次以内，置管过程顺利，回血良好，且导管末端位于上腔静脉者为成功，否则为失败。

2 结果

在B超未广泛应用于引导PICC置管的条件下，对于血管条件差、不能够直视肘部血管的患者应用改良赛丁格技术进行穿刺置管，穿刺成功率达95.8%，见表1。

表1 48例患者置管成功率（例）

3 讨论

目前，经外周中心静脉置管有四种方法，即传统的PICC置管术、改良赛丁格技术(MST)、超声引导下结合改良赛丁格技术和数字减影下血管造影术(DSA)[4]。在传统PICC置管应用指征中，肘部静脉血管条件差是置管的禁忌证之一，后两种方法由于超声以及数字减影未广泛应用于静脉置管以及护士缺乏相关的知识，需要专科医师的配合指引，因此在临床应用上也受到一定限制。本文主要应用非B超引导下的改良赛丁格技术行PICC置管，并探讨其优势及劣势。

3.1 改良赛丁格技术的优点

3.1.1 提高置管适用率及成功率传统的PICC置管方法要求病患肘上血管必须肉眼可见，而且充盈。但临床上很多患者的血管条件差，并不适采用传统的PICC置管方法，因此只能选择颈内静脉、锁骨下静脉或是股静脉穿刺置管[5]。以上的置管方法导管留置时间较短，出院带管护理难度大，因此不能满足于患者的需要。改良赛丁格技术主要是针对一些药物造成的静脉损伤、肥胖以及水肿等肘部血管条件差的病患进行操作。此技术在临床上的应用可大大的提高PICC的适用性，并扩大适用患者的范围。同时，改良赛丁格技术的使用可以提高PICC导管的穿刺成功率。Johonson等[6]报道，运用该技术可以将PICC的置管成功率从78%提高到84%。

3.1.2 穿刺点的改变，方便患者活动肘关节活动对导管的位置影响最大，当上肢从内收位到外展90°时，大多数导管尖端平均向上移动21 mm[7]，随着手臂的移动，导管尖端平均移动2~3 cm，甚至可达到9 cm，这会引发心律不齐，增加血栓形成或心脏穿孔的风险[8]。同时患者肘部的屈伸会牵拉导管，使穿刺点内外移动并摩擦血管内膜，易导致血管内膜损伤以及静脉炎发生[9]。改良赛丁格技术所选取的是肘上血管，避免了肘关节活动造成的影响，同时也减少了导管的反折，延长了导管的使用寿命。因此，改良赛丁格技术所选用的肘上静脉置管，既解决了患者肘关节活动受限的问题，同时在肘上固定导管，可以被衣袖所遮住，既美观也减清了患者的心理负担，提高了患者的生活质量。据沈煜等[10]报道，由于肘上置管的导管置入长度较传统肘部置管短7~13 cm，因此导管长度的缩短对输液速度的影响就减小了，保证了患者用药的速度。

3.2 非B超下改良赛丁格技术缺点

3.2.1 血管定位不准确，增加穿刺次数采用盲穿的方式，增加静脉及周围组织的损伤。非超声引导下改良赛丁格技术，由于无肉眼可直视的血管，单靠操作者的经验以及触摸血管的方法，会导致血管的定位不准确，同时无法观察到周围的组织、神经等，会增加穿刺的次数，造成机械性的静脉损伤，也有可能损伤周围的组织及神经。

3.2.2 费用较传统PICC置管高采用赛丁格技术进行PICC置管，必需外加一套赛丁格套件，才能完成整套操作，因此，费用上有不同程度的增加。

总之，在B超未广泛应用于引导PICC置管条件下，对血管条件差不能够直视肘部血管的患者应用改良赛丁格技术进行穿刺PICC置管可提高置管成功率。

[1]陈影洁,陈春贤,简黎,等.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用[J].护理实践与研究,2009,6(10):102-103.

[2]Nichols I,Humphrey JP.The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microintroducer technique[J].J InfusNurs,2008,31(3):165-176．

[3]Goodwin ML.The seldinger method for PICC insertion[J].J Intraven Nurs,1989,12(4):238-243．

[4]刘春丽,颜美琼,陆箴琦,等.经外周中心静脉置管末端定位技术改良的研究进展[J].上海护理,2011,11(2):75-77.

[5]张玉珍,苏迅,张芳,等.非超声引导下改良塞丁格技术在肿瘤患者PICC置管时的应用[J].护理实践与研究,2012,9(3): 97-98.

[6]Johnson MA,Mckenzie L,Tussey S,et al.Portable ultrasound:a cost-effective process improvement tool for PICC placement[J]. Nurs Manage,2009,40(1):47-50．

[7]史苏霞,周立,岳立萍.PICC导管尖端位置对患者影响的研究进展[J].护理研究,2009,23(2):479-481.

[8]Galloway S,bodenham A.Long-term Central Venous Access[J].Br JAnaesth,2004,92(5):722-734.

[9]李琳,刘云.血管超声与改良赛丁格技术结合应用于经外周置入中心静脉导管[J].医学研究生学报,2010,23(12):1282-1284.

[10]沈煜,路红玲.超声实时引导肘上PICC置管的护理[J].护理学报,2011,18(5B):63-66.

R473.6

B

1003—6350（2013）16—2492—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1033

2012-12-21)

王清华。E-mail：wangqinghua.1974@yahoo.com.cn