不同方案治疗手足外科难愈性伤口的疗效评价

韦昌南，罗洪斌，钱爱莲，何斌，冯兴伦

(佛山市中医院三水医院骨一科，广东佛山528100)

不同方案治疗手足外科难愈性伤口的疗效评价

韦昌南，罗洪斌，钱爱莲，何斌，冯兴伦

(佛山市中医院三水医院骨一科，广东佛山528100)

目的观察常规封闭式负压引流技术(VSD)、改良VSD和VSD联合金因肽方案治疗手足外科难愈性伤口的临床疗效。方法99例患者随机分为A组(常规VSD组)、B组(改良VSD组)、C组(VSD联合金因肽组)，每组各33例，观察不同组别的临床疗效和上皮化时间、愈合时间、引流管堵塞率、引流液细菌培养阳性率、创面愈合率的差异。结果B组与C组的总有效率高于A组(P<0.05)；B组与C组疗效差异无统计学意义(P>0.05)；B组和C组的上皮化时间、创面愈合时间、引流液细菌培养阳性率、引流管堵塞率小于A组，创面愈合率高于A组(P<0.05)；但B组与C组比较，其差异均无统计学意义(P>0.05)。结论相对于常规VSD而言，改良VSD和VSD联合金因肽方案治疗手足外科难愈性伤口较优，其中改良VSD能更好缓解VSD治疗期间存在的堵塞问题，VSD联合金因肽能促进伤口的愈合，值得临床进一步研究。

常规VSD；改良VSD；金因肽；手足外科；难愈性伤口

封闭式负压引流技术(Vacuum sealing drainage，VSD)是近年来发展起来的一种创面治疗新技术[1]。VSD虽能有效治疗手足外科难愈性伤口或创面，但仍存在不足之处，表现为难以联合外用药物，VSD治疗期间存在堵塞等问题[2]。鉴于目前VSD在手足外科难愈性伤口的研究现状，本研究拟设计采用常规VSD、改良VSD(常规VSD+对流冲洗、VSD+输液泵持续冲洗)、VSD联合金因肽和常规换药(对照)等方法对我院手足外科因各种原因形成难愈性伤口或创面的患者治疗，观察各组患者临床疗效、上皮化时间、愈合时间、引流液细菌培养阳性率、引流管堵塞率、创面愈合率的差异，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院手足外科门诊和住院部2011年2月至2012年9月间收治的99例难愈性伤口患者。99例患者随机分为A组(传统VSD组)、B组(改良VSD组)、C组(VSD联合金因肽组)各33例。A组男性21例，女性12例，年龄30~62岁，平均(43.14±2.44)岁；B组男性19例，女性14例，年龄29~64岁，平均(44.12±3.13)岁；C组男性20例，女性13例，年龄32~64岁，平均(43.65±2.87)岁。三组性别、年龄等一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料①VSD:由武汉维斯第公司生产，内置多侧孔硬质硅胶引流管，且可根据临床需要进行修剪；②英国施乐辉公司生产的生物半透性薄膜具，主要成分为丙烯酸和聚氨酯，③对流冲洗管；④冲洗液：0.9%生理盐水(四川奇力制药生产)；⑤负压源。

1.3 方法三组在常规抗感染基础上，加强对患者的营养支持，针对基础疾病，采取相关治疗。A组采用常规VSD治疗：①常规清创。②根据创面大小和形状修剪、拼接VSD敷料。③使VSD敷料与创面充分接触，保证密封薄膜密封性。④薄膜黏贴密封创面，贴膜至少达创面外3 cm以上，⑤将引流管接通负压装置，压力设定为-250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，如果引流管较多，可用多个三通接头将引流管串接至1~2个负压源。⑥7~10 d后根据创面肉芽生长情况2次清创植皮或行肌皮瓣转移，对创面缺损感染严重者一般需更换1~2次。引流管堵塞者行再通，无法再通者更换VSD。B组在A组基础上采用改良VSD治疗：覆盖前VSD下放置一个3~5孔对流冲洗管，其他方法及步骤同常规VSD组。使用普通生理盐水冲洗，冲洗液速度设为前72 h 480~600 ml/h，以后为240~360 ml/h。VSD覆盖7~10 d后，待创面干燥、无水肿及渗液，肉芽组织新鲜，触之易出血后行植皮或肌、皮瓣转移[3]。C组在A组基础上采用VSD联合金因肽治疗：VSD治疗与A组相同，在此基础上在创面上喷金因肽。

1.4 观察指标(1)观察创面愈合时间：分别在皮肤伤口治疗前1 d、换药时观察创缘色泽、渗出物、创缘周围皮肤改变，测量创面直径，以mm为单位、观察创面愈合时间(治疗开始至创面完全上皮化)并记录；(2)记录治疗期间引流液细菌培养阳性率和引流管堵塞率。引流液细菌培养出院内感染细菌(非污染菌群)计为阳性。引流管堵塞率：引流管不通超过1 h，负压吸引失效为发生堵塞。

1.5 判断标准采用摄像方格法计算创面愈合率[4]。创面愈合率=(初始创面面积-未愈合创面面积)/初始创面面积×100%，

1.6 统计学方法采用统计软件SPSS14.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差(x-±s)表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验；组间比较用单因素方差分析；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组疗效比较三组疗效经秩和检验，差异无统计学意义(P＞0.05)；B组和C组疗效皆优于A组(P<0.05)；B组与C组疗效差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 三组疗效比较(例)

2.2 三组创面开始上皮化时间与创面愈合时间比较三组治疗后上皮化时间和愈合时间差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组间比较，B组、C组上皮化时间与创面愈合时间少于A组(t=10.321，t= 12.004，P<0.05)；B组与C组比较，差异无统计学意义(t=1.384，P>0.05)，见表2。

表2 三组创面开始上皮化时间与创面愈合时间比较

表2 三组创面开始上皮化时间与创面愈合时间比较

组别A组(n=33) B组(n=33) C组(n=33)上皮化时间5.65±1.52 4.05±1.28 3.99±1.25愈合时间5.39±1.35 4.65±1.32 4.32±1.43

2.3 三组创面愈合率、引流液细菌培养阳性率、引流管堵塞率比较三组治疗后创面愈合率、引流液细菌培养阳性率、引流管堵塞率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组间比较，B组、C组创面愈合率高于A组(χ2=10.865，χ2=14.961，均P<0.05)，引流液细菌培养阳性率、引流管堵塞率小于A组(χ2= 8.227，χ2=11.447，均P<0.05)；B组与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组创面愈合率、伤口疼痛评分、住院费用比较[例(%)]

3 讨论

难愈性伤口或创面是指一类与创伤部位和宿主有关的创面在期望时间内不能正常的愈合。近年来，本病常用的治疗方法包括传统换药、保守治疗、植皮或皮瓣移植手术，甚至截肢术治疗。传统换药方法疗效差，疗程长、工作量大，易反复不愈。物理治疗对改善局部血循环有辅助作用；采用生长因子类药物，能调控创面修复的多个环节，促进创面愈合，但其远期疗效不佳。而手术治疗虽疗效确切，但大多数患者往往合并全身性疾患，使手术的开展存在风险。因此，寻求理想的促进慢性创面愈合的方法，已成为世界创面愈合研究工作者所追求的目标和方向。

VSD是近年来发展起来的一种创面治疗新技术，其原理是利用负压吸引装置与特殊创面敷料连接，通过间歇地或持续地在创面处形成一个低于大气压的压力，从而有利于将引流区内的渗出物和坏死组织清除[3]。有研究认为:在一定的负压下向心性吸引下，创面血运可得到提升，有助于局部水肿的消除，增加血液的供应，促进肉芽组织生长，增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度[5-6]。同时半透性粘贴薄膜的封闭，能使引流区与外界实现隔绝，避免伤口感染，为创面的修复创造良好的条件[7]。汤苏阳等[8]采用VSD技术开展实验研究，结果显示VSD能够促进创面血管的生成和修复细胞的增殖。曹大勇等[9]通过临床观察发现，VSD治疗可显著促进患者创面真皮浅层成纤维细胞、血管内皮细胞的增殖，增加微血管的密度，促进创面肉芽组织的生长。此外，临床研究证实观察，VSD是一种高效引流，体现在全方位、高负压下被引流区的“零聚积”，故能有效地预防伤口积液[10]。此外，VSD能迅速增强白细胞活性及其吞噬功能、减少细菌数量、促进伤口愈合[11]。因此，VSD技术被广泛用于复杂的创面修复过程。然VSD技术虽被认为是一种安全、可靠的治疗方法，但是仍存在一定并发症，主要表现为难以应用外用药物、堵塞问题。这是因为VSD在使用过程中一直处于密封状态，促创面愈合药物难以应用，如能联合促创面愈合药物如金因肽，可促进损伤组织的修复。此外，VSD堵塞问题是VSD临床应用中经常遇到的问题之一，研究显示：管道堵塞是肢体VSD使用中的第一并发症[12]。由于VSD材料及引流管形成堵塞后，常规再通方法难以清除。有学者提出采用持续冲洗降低引流管堵塞率，但临床研究不多[13-16]。

基于上述研究结果，本课题采用常规VSD、改良VSD、VSD联合金因肽三种方案治疗手足外科难愈性伤口，系统观察其临床疗效及其对创面开始上皮化时间与创面愈合时间、引流液细菌培养阳性率、引流管堵塞率、创面愈合率的影响。结果显示，改良VSD、VSD联合金因肽较较常规VSD相比，有一定差异；改良VSD组对引流液细菌培养阳性率、引流管堵塞率的改善程度优于VSD联合金因肽；VSD联合金因肽组上皮化时间、创面愈合时间、创面愈合率好于改良VSD组，表明在三种方案治疗手足外科难愈性伤口中，改良VSD和VSD联合金因肽方案优于常规VSD，而改良VSD可更好缓解VSD治疗期间存在的堵塞问题，VSD联合金因肽能促进伤口的愈合，值得临床进一步研究。

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Therapeutic evaluation of different schemes in the treatment of refractory wounds of hand and foot.

WEI Chang-nan,LUO Hong-bin,QIAN Ai-lian,HE Bin,FENG Xing-lun.Sanshui Branch of Foshan Hospital of TCM, Foshan 528100,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of routine closed suction drainage(VSD),improved VSD,VSD combined with rhEGF in the treatment of refractory wounds of hand and foot.MethodsNinety-nine patients were randomly divided into group A(conventional VSD),group B(modified VSD),group C(VSD combined with rhEGF),each with 33 cases.The clinical efficacy,epithelialization time,healing time,drainage tube blockage rate,positive rate of drainage fluid culture,wound healing rate were observed.ResultsThe total effective rate of group B and group C were significantly higher than that of group A(P<0.05),but no significant difference was found between group B and group C(P>0.05).The epithelialization time,wound healing time,positive rate of drainage fluid culture,drainage tube blockage rate of group B and group C were significantly less than those of group A,while the wound healing rate were higher than that of group A(P<0.05),with no statistically significant difference between group B and group C(P>0.05).ConclusionCompared with the conventional VSD,the improved VSD and VSD combined with rhEGF have a better curative effect in the treatment of refractory wounds of hand and foot.Improved VSD may alleviate congestion problems better during the VSD treatment,and VSD combined with rhEGF can promote wound healing,which are worthy of further study.

Conventional VSD;Improved VSD;rhEGF;Hand and foot surgery;Refractory wounds

R658

A

1003—6350（2013）16—2365—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0977

2013-04-11)

2012年佛山市医学类科技攻关项目(编号：201208303)

韦昌南。E-mail：13719312007@163.com