介入联合宫腔镜治疗剖宫产疤痕处妊娠的疗效观察

杨靓

(安康市中医院妇科，陕西安康725000)

介入联合宫腔镜治疗剖宫产疤痕处妊娠的疗效观察

杨靓

(安康市中医院妇科，陕西安康725000)

目的探讨介入联合宫腔镜电切治疗剖宫产切口疤痕处妊娠的临床效果。方法选取2010年6月至2012年5月剖宫产切口疤痕处妊娠孕妇86例。按照介入治疗药物和栓塞物不同分成四组，A组21例，子宫双侧动脉灌注甲氨喋呤+明胶海绵栓塞；B组22例，子宫双侧动脉灌注米非司酮+明胶海绵栓塞；C组18例，子宫双侧动脉灌注甲氨喋呤+聚乙烯醇栓塞；D组25例，子宫双侧动脉灌注米非司酮+聚乙烯醇栓塞。比较四组β-HCG至对数下降时间(d)、电切时间(min)、阴道出血量(mL)、平均住院时间(d)和β-HCG转阴时间(d)，以及比较四组盗汗、体重下降、体温升高、子宫疼痛和阴道出血发生率。结果A组和C组β-HCG至对数下降时间和β-HCG转阴时间显著低于B组和D组(P均<0.05)。A组和B组电切时间、阴道出血量和平均住院时间均显著低于C组和D组(P<0.05)。A组盗汗、子宫疼痛发生率均显著低于B组、C组和D组(P<0.05)，B组、C组和D组上述指标比较差异均无统计学(P<0.05)。结论子宫双侧动脉灌注甲氨喋呤并使用明胶海绵栓塞加入治疗后，再行宫腔镜电切治疗剖宫产切口疤痕处妊娠效果显著，副作用小，可在临床推广应用。

甲氨喋呤；明胶海绵；宫腔镜；β-人绒毛膜促性腺激素

剖宫产切口疤痕处妊娠早期不易诊断，随着孕囊增大，对孕妇的危害和胚胎发育影响越大，主要采用人工流产方式进行治疗[1]。但传统的治疗方式易引起孕妇大出血，且治疗后血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)转阴时间和住院时间较长，最佳方式是早期诊断介入治疗后电切去除孕囊[2]，因此，宫腔镜联合介入治疗成为近年来治疗的首选。本文主要比较不同药物(甲氨喋呤和米非司酮)和不同栓塞物(明胶海绵和聚乙烯醇)的先期治疗后对宫腔镜下电切手术治疗效果和不良反应的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2010年6月至2012年5月剖宫产切口疤痕处妊娠孕妇86例，平均(35.5±4.6)岁，血清β-HCG均＞5 000 IU/L，均接受宫腔镜联合介入治疗。按照不同药物和不同栓塞物分成四组，A组患者子宫双侧动脉灌注甲氨喋呤并使用明胶海绵栓塞，B组患者子宫双侧动脉灌注米非司酮并使用明胶海绵栓塞，C组患者子宫双侧动脉灌注甲氨喋呤并使用聚乙烯醇栓塞，D组患者子宫双侧动脉灌注米非司酮并使用聚乙烯醇栓塞。各组平均年龄、血清β-HCG，平均孕次、平均产次、平均停经时间、距上次剖宫产时间，剖宫产次数(1次，2次和3次)比例、不规则阴道流血例数，流血事件和阴道点滴出血例数均差异无统计学意义。各组的一般资料见表1。

表1 各组一般资料比较(例)

表1 各组一般资料比较(例)

项目例数剖宫产(例) 2次3次阴道点滴出血(例) 8 6 6 8 21 22 18 25 2 4 2 4 6 6 5 8 A组B组C组D组检验值P值平均年龄(岁) 37.7±5.8 39.1±9.3 36.7±6.1 38.2±8.2 0.523 >0.05血清β-HCG (IU/L) 34638±17314 35121±18007 34914±14284 34398±12597 1.365 >0.05孕次(次) 5.2±2.9 5.7±2.7 5.4±3.1 5.8±2.1 0.823 >0.05产次(次) 1.5±0.5 1.5±0.5 1.5±0.5 1.5±0.5 0 >0.05停经时间(d) 57.9±11.7 56.4±13.6 57.2±12.3 58.1±14.6 0.347 >0.05距前次剖宫产时间(年) 5.7±5.2 5.8±4.5 4.8±4.1 5.2±4.8 0.235 >0.05 1次11 12 10 13 0.452 >0.05 0.674 >0.05 0.438 >0.05不规则阴道流血(例) 15 16 13 17 0.556 >0.05流血时间(d) 8.3±1.6 8.7±1.5 8.8±1.9 8.4±1.8 0.547 >0.05 0.334 >0.05

1.2 诊断标准根据剖宫产疤痕早期妊娠时阴道超声检查的影像特点制定诊断标准[3]：①宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁；④膀胱和妊娠囊之间子宫肌层薄弱。并采用彩色多普勒检查、测试血人绒毛膜促性腺值及孕酮值给予辅助诊断。

1.3 治疗方法

1.3.1 介入治疗所有患者进行消毒后穿上住院衣服，并全身麻醉后进行如下手术和治疗：采用Seldinger's技术经股动脉穿刺，顺导丝插入5F导管，先注入含碘造影剂进行血管造影，了解双侧子宫动脉供血流向。然后选择双侧子宫动脉进行插管，先向子宫动脉内灌注80 mg甲氨喋呤或50 mg的米非司酮，再用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞双侧子宫动脉，治疗后每周2次进行一次β-HCG，待血β-HCG水平呈对数下降时再进行宫腔电切。

1.3.2 宫腔镜电切将所有患者臀部垫高，对患者外阴、阴道和宫颈进行消毒处理后，取灭菌后清洁的窥阴器扩开阴道。用0.5%碘伏棉签对宫颈口进行消毒，再进行宫腔镜检查，在B超介入下仔细检查宫腔内孕囊位置，术中以90°单极电切环自上而下分次切除宫颈病灶，至切除部分与正常宫颈组织持平，卵园钳取出标本，刮匙再次搔刮宫颈管，感觉宫颈管前壁宽大毛糙。

1.4 评价方法取所有患者肘静脉血清，分离血清后使用β-人绒毛膜促性腺激素的酶联免疫试剂盒(货号4201-16，Diagnostic automation/Cortez Diagnostics，Lnc.)检测所有患者的血清β-HCG水平(IU/L)。数字剪影血管造影(DSA)下动脉灌注药物和动脉栓塞后，记录患者不同时间血清β-HCG水平，计算血清β-HCG至对数下降时的时间。记录患者手术阴道出血量、电切时间和平均住院时间。记录治疗前后β-HCG水平和血清β-HCG转阴时间。统计手术后至出院前四组患者盗汗、体重下降、体温升高、子宫疼痛和阴道出血发生例数，并计算发生率。

1.5 统计学方法采用SPPSS12.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同药物和不同栓塞物介入治疗联合宫腔镜的治疗效果A组和C组β-HCG至对数下降时间和β-HCG转阴时间均显著低于B组和D组(P< 0.05)，说明动脉灌注甲氨喋呤有利于增加β-HCG下降速率以及加速β-HCG转阴，效果强于动脉灌注米非司酮；A组和B组电切时间、阴道出血量和平均住院时间均显著低于C组和D组(P<0.05)，说明明胶海绵栓塞动脉可显著降低电切中阴道出血量，进而减少出血对电切影响，减少电切时间，并减少住院时间，见表2。

表2 不同药物和不同栓塞物介入治疗联合宫宫腔镜的治疗效果

表2 不同药物和不同栓塞物介入治疗联合宫宫腔镜的治疗效果

注：a与A组比较t=3.854，3.956，P<0.01，t=2.438，2.454，P<0.05；b与C组比较t=3.846，3.952，P<0.01，t=2.464，2.471，P<0.05，t=3.774，3.815，P<0.01，t=2.472，2.442，P<0.05，t=2.452，2.336，P<0.05；c组与D组比t=2.462，2.470，P<0.05，t=3.769，3.81，0，P<0.01，t=2.452，2.336，P<0.05。

β-HBG转阴时间(d) 24.3±2.7 29.5±3.2ab25.9±2.3 28.9±3.23ab组别例数A组B组B组C组21 22 18 25 β-HBG至对数下降时间(d) 11.3±1.4 21.4±2.4ab11.6±1.9 22.6±1.5ab电切时间(min) 21.6±2.1bc22.5±1.8bc35.3±2.3 36.3±3.4阴道出血量(ml) 136.2±12.5bc132.2±11.6bc183.7±9.5 192.7±13.4平均住院时间(d) 3.0±0.5bc3.0±0.5bc5.0±0.5 5.0±0.5

2.2 不良反应发生情况A组21例患者手术后至出院期间盗汗2例(9.52%)、体重下降3例(14.29%)、体温升高4例(19.05)、子宫疼痛1例(4.76)和无阴道出血病例(0.00%)，A组盗汗、子宫疼痛发生率均显著低于B组、C组和D组(P<0.05)，B组、C组和D组上述指标比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 各组不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

剖宫产切口疤痕处妊娠属于罕见且危害性较大的异位妊娠，其发病机制仍未完全明确。但综合众多的研究报道，发现其发病可能与以下原因有关：(1)剖宫产子宫切口愈合不良、局部留有缺损或缝隙，和病灶吸收速度与残留病灶大小和部位有关[4]；(2)剖宫产横切位置较低，疤痕多位于峡部，在施行清宫术时，由于绒毛种植在切口疤痕处，而绒毛的植入及疤痕组织的收缩差引起的[5]。因此，剖宫产手术是引起妇女再孕时患上宫产切口疤痕处妊娠的主要原因。对于剖宫产切口疤痕处妊娠重在预防，正确的剖宫产手术以及良好的康复治疗方案是预防妇女再孕时患剖宫产切口疤痕处妊娠的有效方法。特别是早期通过阴道彩色多普勒超声检查，及早发现孕囊异位并采取治疗可以有效的降低该病的危害[6-7]。然而，我们在调查中发现，剖宫产切口疤痕处妊娠患者多因有怀孕经验而忽视孕检或减少孕检频率，此外，发生剖宫产切口疤痕处妊娠疾病的孕妇主要为偏远郊区者，医疗条件欠发达等原因均影响了该病的早期发现和治疗，这使得保守治疗方案成为了治疗该疾病的首选方法。

目前，宫腔镜电切已成为临床上普遍接受的一种保守治疗方法，主要以杀死孕囊消除孕囊着床异位给妇女带来的危害[8]。虽然宫腔镜电切可有效治疗剖宫产切口疤痕处妊娠，但传统的直接电切实施时，手术出血量大，干扰电切操作，给电切操作带来较大挑战，手术时间也较长，甚至会出现电切不干净，遗留部分组织在子宫内，留下后遗症。此外，患者出院时间较长，手术后和出院这段时间盗汗、体重下降、体温升高、子宫疼痛和阴道出血发生率均较高。王丹等[9]报道了一例直接用电切治疗的临床病例，患者在当地直接无痛人工流产，因刮到绒毛而导致大出血。范瑾等[10]的临床报道也与上述病例相同，术后阴道流血不止。因此传统的直接电切流产术对患者的伤害较大，影响了这种技术的应用。随着DSA、灌注技术以及栓塞技术建立和发展，联合介入治疗和宫腔电切技术成为治疗该病的有效方法。张文英等[11]报道联合介入治疗，灌注甲氨蝶呤和宫腔电切技术治疗剖宫产疤痕妊娠，取得了较好的临床效果。高霞等[12]通过研究发现，氨喋呤联合宫腔镜治疗剖宫产疤痕妊娠具有安全有效、住院时间短、医疗费用低等优点。

本研究则对我院收治的剖宫产切口疤痕处妊娠孕妇86例进行了对照研究。四组患者均采用化疗药物灌注和栓塞技术进行介入治疗。结果显示，甲氨喋呤灌注，明胶海绵栓塞后行宫腔镜电切治疗宫产切口疤痕处妊娠效果显著，其大大缩短了电切时间，降低了手术中阴道出血量，缩短住院时间，且β-HCG在较短时间内转阴。此外，其手术后至出院期间不良反应发生率均显著低于B、C和D组，这一结果提示甲氨喋呤使用后β-HCG的下降速率大于米非司酮，因此建议介入化疗药物应首选甲氨喋呤。从栓塞物的比较来看，明胶海绵可明显降低出血量。

综上所述，子宫双侧动脉灌注甲氨喋呤并使用明胶海绵栓塞加入治疗后，再行宫腔镜电切治疗剖宫产切口疤痕处妊娠效果显著，其具有手术时间短、患者康复快、副作用小的优点，可在临床推广应用。

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[4]王和坤.甲氨蝶呤、米非司酮联合宫腔镜电切术在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的应用[J].中国当代医药,2011,18(36):54-55.

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[10]范瑾,罗新.剖宫产术半年后切口疤痕妊娠1例[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2009,5(3):320-321.

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[12]高霞,张毅,周玉萍.剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠不同治疗方法效果比较[J].海南医学院学报,2011,17(11):1533-1535.

Clinical efficacy of interventional treatment combined with hysteroscopic electric resection for cesarean scar pregnancy.

YANG Liang.Department of Gynaecology,Ankang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Ankang 725000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of interventional treatment combined with hysteroscopic electric resection for cesarean scar pregnancy.MethodsEighty-six patients with cesarean scar pregnancy, who

interventional treatment and hysteroscopic electric resection from June 2010 to May 2012,were randomly divided into four groups:group A(21 cases,uterine bilateral arterial infusion methotrexate+gelatin sponge embolization),group B(22 cases,bilateral uterine artery perfusion of mifepristone+gelatin sponge embolization),group C (18 cases,bilateral uterine artery perfusion of methotrexate+polyvinyl alcohol embolization),group D(25 cases,the uterus bilateral arterial perfusion of mifepristone+polyvinyl alcohol embolization).Comparison was made between the four groups in β-HCG to decline in the number of time(d),electric cutting time(min),the amount of vaginal bleeding (mL),the average hospitalization time(d)and β-HCG clearance time(d),sweating,weight loss,increased body temperature,the incidence of vaginal bleeding,uterine pain.ResultsIn group A and group C,β-HCG to decline in the number of time and β-HCG clearance time was significantly lower than those of group B and group D(P<0.05).The electric cutting time,the amount of vaginal bleeding and the average hospitalization time in group A and group B was significantly lower than those in group C and group D(P<0.05).In group A,night sweats,incidence of uterine pain was significantly lower than those in group B,group C and group D(P<0.05),which showed no statistical difference between group B,group C and group D(P<0.05).ConclusionUterine artery perfusion with Methotrexate and gelatin sponge embolization,and hysteroscopic treatment have good effect for cesarean scar pregnancy,with small side effects,which can be promoted in clinical application.

Methotrexate;Gelatin sponge;Hysteroscopy;β-human chorionic gonadotropin

R719.8

A

1003—6350（2013）16—2388—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0985

2013-04-09)

杨靓。E-mail：yangchenglin9156@sina.com