单侧肾上腺结节样增生手术治疗的可行性研究

张煜，刘建彬，邓黎，邓婉萍，赵晓娟，伍基颜，黄知敏，曹晓佩，李延兵

(1.广东医学院附属厚街医院内分泌科，广东东莞523945；2.中山大学附属第一医院内分泌科，广东广州510080)

单侧肾上腺结节样增生手术治疗的可行性研究

张煜1，刘建彬2，邓黎1，邓婉萍2，赵晓娟2，伍基颜2，黄知敏2，曹晓佩2，李延兵2

(1.广东医学院附属厚街医院内分泌科，广东东莞523945；2.中山大学附属第一医院内分泌科，广东广州510080)

目的探讨单侧肾上腺结节样增生CT检查的准确性及手术治疗的可行性。方法回顾性分析经手术病理证实的9例单侧肾上腺结节样增生的临床和CT资料，统计术前CT的误诊率，并随访其术后症状控制、血压以及血钾改善情况。结果共收集醛固酮腺瘤患者168例，其中术后病理证实为结节样增生的患者9例，以肾上腺CT醛固酮腺瘤最大直径分组，<10 mm组CT误诊率为33.33%，≥10 mm组为4.32%。8例单侧肾上腺结节样增生患者术后乏力、手麻、手足搐愵等症状消失；6例术后血压恢复正常，2例术后血压好转；7例血钾恢复正常，1例低钾较前好转。结论(1)肾上腺CT检查的特异性低，误诊率高，尤其是对于小于10 mm的病灶。(2)单侧肾上腺结节样增生手术治疗效果好，可以达到根治的目的。

原发性醛固酮增多症；醛固酮瘤；结节样增生；血压；血钾

原发性醛固酮增多症(PA)是继发性高血压的常见病因之一，约占所有高血压的10%[1-3]。肾上腺CT是区分原发性醛固酮增多症亚型的首选检查之一，但肾上腺CT对于直径小于10 mm的腺瘤与肾上腺结节样增生较难区分。目前对于肾上腺腺瘤主张手术治疗，而结节样增生主张药物治疗，而药物治疗费时长，副反应多，不能解决根本问题。本文收集我院原发性醛固酮增多症术前肾上腺CT示单侧肾上腺腺瘤，而术后病理提示为结节样增生的患者，统计术前CT的误诊率，并探讨单侧肾上腺结节样增生予手术治疗，术后血压、血钾及各症状的恢复情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集中山大学附属第一医院内分泌科2006年7月至2012年6月通过临床表现、实验室检查及影像学资料确诊的醛固酮瘤患者。所有患者在进行临床及实验室检查前停用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂至少2周，停用利尿剂4周，必要时应用盐酸酚苄明或二氢吡啶类钙离子拮抗剂降压治疗。

1.2 方法

1.2.1 醛固酮瘤的诊断(1)临床表现：高血压、低钾血症；(2)实验室检查：血浆醛固酮水平升高，低肾素水平；(3)功能试验：口服卡托普利50 mg，1 h和2 h后血醛固酮浓度较服药前下降幅度小于30%；(4)肾上腺三维CT发现腺瘤。所有患者均行肾上腺腺瘤切除术，最终经术后病理确诊。所有患者均检测24 h尿香草基杏仁酸(VMA)排除嗜铬细胞瘤，测定24 h尿游离皮质醇以排除库欣综合征，行肾血管影像学检查排除肾血管性高血压。

1.2.2 筛选结节样增生的患者从收集到的符合醛固酮瘤诊断的患者中筛选出术后病理结果为结节样增生的患者。

1.2.3 分组并统计误诊率对所有收集到的术前诊断为醛固酮瘤的患者根据肾上腺CT所示腺瘤大小分组，以腺瘤CT最大直径10 mm为界值，将术前诊断为醛固酮瘤的患者分为两组(<10 mm组与≥10 mm组)，统计我院肾上腺CT将结节样增生误诊为腺瘤的误诊率，比较两组患者中结节样增生患者的一般资料、生化结果的差异。

1.2.4 术后随访对单侧肾上腺结节样增生的患者进行术后随访，记录单侧肾上腺结节样增生患者术后乏力、麻木、夜尿增多情况，以及血钾恢复情况，血压控制情况。

1.3 统计学方法应用SPSS13.0医学统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间差异采用t检验，计数资料以例数(百分数)描述，组间差异采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料168例醛固酮瘤(APA)患者纳入本研究，筛选出术后病理结果为结节样增生的患者9例，均未发现靶器官损害。168例APA患者根据肾上腺CT所示腺瘤大小分两组，≥10 mm组的立位肾素活性低于<10 mm组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者的年龄、性别比例、BMI、高血压病程、家族史及血清钾浓度、血脂谱、血浆醛固酮浓度、血管紧张素Ⅱ、24 h尿醛固酮差异无统计学意义。所有患者的一般资料及生化结果见表1。

表1 168例醛固酮瘤患者人口学及生化资料

表1 168例醛固酮瘤患者人口学及生化资料

注：a与原发性高血压组比较，P<0.05；b资料呈非正态分布，以中位数(四分位差)表示。

项目腺瘤CT最大直径P值年龄(岁)性别(男性/女性)体重指数(kg/m2)高血压病程(周)b高血压家族史(有/无)血清钾浓度(mmol/L)血清总胆固醇(mmol/L)血清甘油三酯(mmol/L)血清HDL-c(mmol/L)血清LDL-c(mmol/L)血浆醛固酮浓度(nmol/L)血浆肾素活性(ng·L-1·h-1)b血浆血管紧张素Ⅱ(ng/L) 24 h尿醛固酮(µg/24 h) <10 mm(n=6) 47.2±16.2 4/2 20.8±2.5 312(370) 4/2 2.35±0.39 5.04±1.08 1.37±0.63 1.23±0.22 3.63±1.04 0.72±0.13 494(746)a52.67±15.6 3.76±1.46≥10 mm(n=162) 43.9±11.4 64/98 22.7±3.4 208(364) 29/133 2.31±0.58 4.73±1.03 1.42±0.87 1.24±0.31 2.99±0.79 0.73±0.28 95.0(335)a55.15±23.1 6.33±6.45 0.503 -0.178 --0.882 0.506 0.887 0.954 0.066 0.945 0.0001 0.794 0.428

2.2 误诊率168例醛固酮瘤患者肾上腺CT结节样增生误诊为腺瘤9例，误诊率为5.35%，其中＜10 mm组术后病理证实为结节样增生2例，误诊率为33.33%。≥10 mm组术后病理证实为结节样增生7例，误诊率为4.32%。

2.39 例结节样增生患者人口学及生化资料比较9例术后病理证实为结节样增生患者的一般资料和生化检测结果比较，<10 mm组和≥10 mm组差异均无统计学意义，见表2。

表2 9例结节样增生患者人口学及生化资料比较(

表2 9例结节样增生患者人口学及生化资料比较(

注：b资料呈非正态分布，以中位数(四分位差)表示。

项目腺瘤CT最大直径P值年龄(岁)性别(男性/女性)体重指数(kg/m2)高血压病程(周)b高血压家族史(有/无)血清钾浓度(mmol/L)血清总胆固醇(mmol/L)血清甘油三酯(mmol/L)血清HDL-c(mmol/L)血清LDL-c(mmol/L)血浆醛固酮浓度(nmol/L)血浆肾素活性(ng·L-1·h-1)b血浆血管紧张素Ⅱ(ng/L) 24 h尿醛固酮(µg/24 h) <10 mm(n=2) 42±9.8 1/1 21.9±2.0 169(286) 2/0 2.44±0.48 3.20±0.63 0.73±0.42 1.10±0.36 1.88±0.85 0.71±0.03 361.5(265) 41.39±2.01 5.71±1.33≥10 mm(n=7) 48.5±8.1 3/4 24.2±2.9 156(312) 2/2 2.86±0.69 4.40±0.85 1.14±0.23 1.19±0.38 2.94±0.79 0.61±0.16 328(618) 55.18±11.95 3.27±0.98 0.450 -0.381 --0.461 0.217 0.081 0.642 0.144 0.452 0.213 0.173 0.763

2.4 随访结果9例结节样增生患者中8例获得随访，1例因无法联系而失访。8例患者术后乏力、手麻、手足搐愵等症状消失；6例术后血压恢复正常，2例术后血压好转；7例血钾恢复正常，1例低钾较前好转。

3 讨论

原发性醛固酮增多症(PA)是指由肾上腺皮质发生肿瘤或增生，使醛固酮分泌过多而导致的综合征，以高血压、低血钾、肌无力、高醛固酮和低肾素活性为主要特征，醛固酮瘤(Aldosterone-producing adenoma，APA)与特发性醛固酮增多症(IHA)是其中最常见的两种亚型。而单侧肾上腺增生症(Unilateral adrenal hyperplasia，UAH)是原发性醛固酮增多症较少见的一种亚型，其主要是局限在单一肾上腺球状带的小结节性或大结节性增生。

肾上腺CT是区分原发性醛固酮增多症亚型的首选的检查之一，但肾上腺CT并不是区分腺瘤和肾上腺增生的精确方法[4]。一项研究显示，在111例外科手术确诊为APA的患者中，CT只检查出59例，CT可漏检25%的直径<1 cm的腺瘤[5]。在另一项203例原发性醛固酮增多症患者进行了CT及肾上腺静脉取血进行评价的研究中发现，CT准确率只有53%[4]。统计我院2006年7月至2012年6月收集的病例，小于10 mm组中，肾上腺CT误诊率为33.3%，≥10 mm组中，误诊率为4.32%，提示肾上腺CT对于直径小于10 mm的腺瘤误诊率较高。小腺瘤在CT上可表现为肾上腺增生、增粗或者正常，常需结合双侧肾上腺静脉采血(AVS)及临床表现、实验室检查综合判断。

PA最早、最常见的表现之一是高血压，PA导致高血压的主要机制与大量醛固酮储钠作用有关。本组168例患者除1例外均有血压升高。PA另一表现是低钾血症，本组168例患者均有低血钾，PA患者钾代谢呈负平衡，低钾血症是不适当醛固酮分泌增多导致尿钾排泄过多的结果。PA患者采用手术治疗可以获得理想的疗效[6]，而对于肾上腺增生多建议药物治疗。本组9例术后病理证实为单侧肾上腺结节样增生患者，其中有1例患者因为无法联系而失访，其余所有患者术后乏力、手麻、手足搐愵等症状消失；6例术后血压恢复正常，2例术后血压好转；7例血钾恢复正常，1例低钾较前好转。提示单侧肾上腺结节样增生予手术治疗，术后大部分患者血压、血钾恢复正常，对部分肾上腺小腺瘤与肾上腺皮质结节样增生鉴别困难的病例，主张行手术治疗。

综上所述，PA分型和定位的重要手段是肾上腺CT，但肾上腺CT的误诊率高，尤其是对于直径小于10 mm的病灶。对于单侧肾上腺结节样增生，术后大部分患者血压、血钾恢复正常，手术治疗效果好，可以达到根治的目的。

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Feasibility study of the surgical treatment for unilateral adrenal nodular hyperplasia.

ZHANG Yu1,LIU Jian-bin2, DENG Li1,DENG Wan-ping2,ZHAO Xiao-juan2,WU Ji-yan2,HUANG Zhi-min2,CAO Xiao-pei2,LI Yan-bing2.1. Department of Endocrinology,Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Dongguan 523945,Guangdong, CHINA;2.Department of Endocrinology,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the accuracy of CT scan and the feasibility of surgical treatment for the unilateral adrenal nodular hyperplasia(UAH).MethodsThe clinical and CT data of 9 cases of surgical pathology confirmed unilateral adrenal nodular hyperplasia was retrospectively analyzed.The preoperative CT misdiagnosis rate was statistically analyzed,and the symptom control,blood pressure and serum potassium level after operation were recorded.ResultsA total of 168 cases of aldosterone adenoma were collected,of which 9 were pathologically diag-nosed as nodular hyperplasia.All patients were divided into two groups by aldosterone adenoma CT maximum diameter,<10 mm group and≥10 mm group.The misdiagnosis rate of CT was 33.33%in<10 mm group and 4.32%in≥10 mm group.The postoperative symptoms as fatigue,hand numbness disappeared in 8 cases,blood pressure returned to normal in 6 cases,blood pressure improved in 2 cases,potassium returned to normal in 7 cases,and low potassium improved in 1 case.ConclusionAdrenal CT scan has low specificity,high misdiagnosis rate,especially for less than 10 mm lesions.Surgical treatment for UAH has good effect,and could achieve the purpose of cure.

Primary hyperaldosteronism;Aldosterone-producing adenoma;Nodular hyperplasia;Blood pressure;Serum potassium

R699.3

A

1003—6350（2013）16—2374—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0980

2013-05-20)

李延兵。Email:EASD04LYB@126.com