Orem护理系统结构在蛛网膜下腔出血患者中的应用

高连莹

高连莹:女，大专，护师

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH) 是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔，即原发性蛛网膜下腔出血。此外还会出现继发性蛛网膜下腔出血，但较少见。蛛网膜下腔出血约占整个脑卒中的5%～10%，年发病率为(5～20) /10 万［1］。虽然当今的医学对蛛网膜下腔出血的抢救成功率有了很大的提高，但治疗后一般会留有不同程度的后遗症，这严重影响了患者的生活质量，同时加重了家庭和社会的负担。Orem 自理模式是由美国当代著名护理理论家Dorothea.E.Orem 提出，它包括3 个相关理论结构，即自我护理结构、自理缺陷结构和护理系统结构。其中护理系统结构明确指出护士应根据患者自理需要和自理能力的不同而分别采取3 种不同的护理系统，即完全补偿系统、部分补偿系统、支持－教育系统［2］。在蛛网膜下腔出血患者中应用Orem 护理系统结构可以指导护士更及时地评估患者的自理能力和自理需要，设计恰当的护理系统，制定详细的护理计划，提供恰当的护理措施;对于患者而言，可以得到及时系统有效的护理，并根据自理能力和自理需求接受护士的指导和帮助，以达到恢复和促进健康，增强自理能力，提高生活质量的目的，逐步回归到家庭和社会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011年1月～2012年9月收治的蛛网膜下腔出血患者共54 例，其中男18 例，女36 例。年龄17～83 岁，平均53.2 岁。排除有重要脏器功能障碍(如心、肺、肾功能不全) 及依从性不良(老年痴呆症等) 的患者。将其随机分为试验组和对照组，每组27 例。两组患者的一般资料比较无统计学意义(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 护理方法 对照组采用神经外科常规护理，试验组患者采用Orem 护理模式，评估患者的自理需求，在不同的阶段采用不同的系统进行护理。急性期选用完全补偿系统进行护理，稳定期和恢复期采用部分补偿系统和支持－教育系统相结合进行护理。

1.2.1 急性期 蛛网膜下腔出血患者的急性期病情危重，有时伴有意识障碍，生命体征不平稳，颅内压增高，躁动不安，剧烈头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性，眼底玻璃体膜下片状出血和血性脑脊液。发病后2～3 d 高热，且有脑疝形成的可能。此阶段患者无自理能力，需要提供完全补偿系统护理，具体内容如下:

1.2.1.1 一般护理 (1) 体位护理。蛛网膜下腔出血患者急性期需绝对卧床休息4～6 周以上［3］，予以床头抬高15°～30°，保持头部与躯干中枢处于同一直线上，以利于静脉回流，减轻脑水肿。(2) 皮肤护理。入科后根据日常生活能力Barthel 指数评定量表评分情况予以干预措施，减少压疮的发生，如消瘦者骨隆突处予以减压贴保护，持续使用防压疮气垫，保持床单位的清洁、平整、干燥，保持大小便通畅，做好会阴皮肤护理，防止感染和压疮，使患者处于安全和舒适的状态。(3)饮食护理。应予以高蛋白质、高维生素、清淡、易消化的饮食，每日盐少于5 g，同时补充因脱水而失去的水分。意识障碍的患者给予鼻饲饮食。

1.2.1.2 病情观察 (1) 持续心电监护。密切观察患者生命体征及意识、瞳孔变化，正确设置报警限，及时发现病情变化。(2) 颅内压监测，防止骤然升高。保持情绪稳定，予以心理护理，避免因情绪波动引起颅内压增高;保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽，必要时建立人工气道，加强气道管理，定时予以患者翻身，使用排痰仪排痰，遵医嘱使用化痰药物;防止便秘，必要时遵医嘱给予缓泻剂，禁止高压灌肠;意识障碍、躁动患者适当给予保护性约束，同时注意观察被约束部位皮肤及血运情况，保持肢体处于功能位。有条件者可行持续颅内压监测，监测时患者平卧或抬高床头10°～15°，保持呼吸道通畅，防止躁动，预防管道堵塞、扭曲及脱落，且应严格保持无菌，监护时间不超过1 周［4］。(3) 再出血的观察。蛛网膜下腔出血再发率较高，以5～11 d 为高峰，81%患者发生在首次出血1 个月内，颅内动脉瘤初次出血后24 h 再出血率最高，2周时再发率累计为19%［1］。一旦在首次出血后病情稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛，恶心呕吐，意识障碍加重，原有局灶症状和体征重新出现等，则有可能发生血管痉挛或者再出血，应及时报告医师处理，必要时随时复查CT。

1.2.1.3 用药护理 (1) 降低颅内压类药物，如20%甘露醇、甘油果糖、10%氯化钠、呋塞米等。其中常用的20%甘露醇是小分子晶体溶液，必须快速静脉输入才能起到降低颅内压的作用，一般20%甘露醇250 ml 应在20 min 左右输入。但大量输入会增加肾脏损害，护士应注意观察患者的尿量，准确记录24 h 液体出入量，监测肾功能、生化电解质、血气分析，及时补充能量、电解质，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，同时特别注意不要发生输液外渗，以免引起局部组织坏死。(2)激素类药物，如地塞米松、甲基强的松龙等。此类药物有减轻脑水肿、抗过敏、抗休克、增强应激反应的作用。但应注意长期使用可引起心源性库欣综合征、创口愈合不良、低血钾综合征、消化性溃疡或穿孔、物质代谢或水盐代谢紊乱、诱发和加重感染等。(3) 钙拮抗剂类药物，如尼莫地平。此类药物能预防和治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤，使用时应注意观察血压，收缩压低于100 mmHg 须慎用，未经稀释的尼莫地平注射液采用外周输注时可引起局部反应静脉炎，药物从包装盒取出后应保存在25 ℃以下，并避免日光直射。(4) 镇静及镇痛止吐类药物。慎用镇静、止痛、止吐药物，禁用哌替啶、吗啡，以免掩盖病情。

1.2.2 稳定期 蛛网膜下腔出血患者的稳定期表现为生命体征平稳，意识恢复，但仍然存在局部的缺陷，如失语、偏瘫、活动无耐力等，造成生活不能完全自理，此阶段可提供部分补偿系统和支持－教育系统相结合。患者和护士可共同承担患者的自理活动，在满足自理活动方面患者起主要作用。患者活动包括调整自护能力，满足自护需求，接受护士帮助; 护士活动包括为患者实施一些自护活动，代偿患者自护方面的不足，根据患者需求予以帮助、指导，调整患者的自护能力。

1.2.2.1 治疗性自我护理 (1) 在护士的指导下按医嘱给予及时准确的药物治疗。(2) 在护士的指导下针对患者的病情，从智力、语言到肢体活动，循序渐进地锻炼，保持肌肉、关节收缩功能。协助患者早期进行肢体活动和功能锻炼，指导患者做主动运动，健侧肢体帮助患侧肢体活动，动作由易到难，由简单到复杂，练习双手握拳，上下肢伸屈、平举，转头转肩，自行翻身，逐步过渡到坐起、站立、行走;对失语的患者可用点头、摇头或书写卡进行交流，锻炼患者发音、书写等功能，鼓励患者说出自己的想法［5］。(3) 管路的护理。在护士的指导下，留置尿管者夹闭尿管期间每4 h 开放1 次，一般情况膀胱储尿在300～400 ml 时有利于自主收缩功能的恢复，也可通过记录入量来判断放尿的时间［6］。

1.2.2.2 生活自我护理 依据患者自理能力的不同，提供不同程度的帮助，如协助患者拔除尿管后如厕，功能锻炼后逐步实现自己洗脸、穿衣等生活护理，保证患者的舒适感。同时加强营养，多进富含维生素和纤维素的食物，控制感染，保持生命体征平稳。

1.2.3 恢复期 蛛网膜下腔出血患者的恢复期将面临出院，由于患者对疾病相关知识的缺乏、预后的担忧等都会造成很大的心理压力，护士使用支持－教育系统加强患者的心理护理，经常与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，向患者介绍蛛网膜下腔出血疾病的相关自护知识，帮助其树立战胜疾病的信心。培养患者的主观能动性，并与家属共同制定护理计划，满足患者心理和身体的需要。

1.2.3.1 自我病情监测的能力 (1) 护士指导患者和家属识别蛛网膜下腔出血的诱因，本病大多因用力和情绪改变等外加因素使血压骤然升高所致。指导患者和家属避免使血压骤然升高的因素，如保持情绪稳定和心态平和，避免体力和脑力的过度劳累，养成定时排便的习惯，保持大便通畅，建立健康的生活方式。(2) 遵医嘱按时服药，不得自行停药及减量。(3) 按时门诊复查，复查时带齐所需物品，如身体感觉不适应及时就诊，以免延误病情。

1.2.3.2 生活自理能力的训练 生活自理能力训练是获得独立生活的主要方法，加强肢体协调锻炼，以上肢锻炼为主。首先学习用手提物、放下，逐渐提放较大的和较小的物件，如皮球、筷子、笔、纸等。练习各种捏握方法，进而学习使用匙、梳等。在学好抓握的基础上练习洗脸、刷牙、梳头、洗澡。

1.2.3.3 回归社会的心理指导 给予患者情感支持，尤其是中青年患者由于无法接受疾病造成的功能障碍，容易造成愤怒、消沉，情绪极不稳定，需多关心体谅患者，加强心理护理，使其身心处于良好的状态，改变生活方式，完成自护活动。指导家属给予患者关心和支持，使患者获得了归属感和感情上的满足感，树立战胜疾病的信心。

1.3 疗效评定标准 采用日常生活活动能力Barthel 指数评定量表评分。日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)［7］最早是由Dearier 在1945年提出的。ADL 是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。ADL 评定的目的是确定在日常生活活动方面是否独立;确定在日常生活活动方面独立的程度如何;制定合适的治疗目标及方案;评价治疗效果，制定下一步的计划;判断预后;安排回家、就业或进一步社区治疗。标准化的PADL(即基本的或躯体的日常生活活动能力) 评定中Barthel 指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛，是国际康复医疗机构中常用的方法。评定结果分为4 个等级，即0 级:生活自理，100 分，日常生活活动能力良好，不需要他人帮助;Ⅰ级:轻度功能障碍，99～61 分，能独立完成部分日常活动，但需要一定帮助;Ⅱ级:中度功能障碍，60～41 分，需要极大帮助才能完成日常生活活动;Ⅲ级:重度功能障碍，≤40 分，大部分日常生活活动能力不能完成或完全需人照料。所有患者分别在急性期、恢复期进行评估。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1 统计软件进行分析，两组患者日常生活活动能力Barthel指数评定量表评定情况采用两独立样本t 检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者日常生活活动能力Barthel 指数评定量表评定结果比较(分，±s)

表1 两组患者日常生活活动能力Barthel 指数评定量表评定结果比较(分，±s)

组别例数 急性期 恢复期试验组对照组t 值P 27 25.56 ±7.76 74.51 ±20.50 27 26.48 ±9.35 61.82 ±18.78 0.3934 2.3718 0.6956 0.0214值

3 讨 论

随着现代医疗技术水平的不断提高，蛛网膜下腔出血患者的抢救率和生存率明显提高，但患者因疾病、家庭、社会等诸多因素造成生活质量下降，临床上除积极采取抢救治疗外，还应在不同阶段采用不同的系统进行护理，如急性期选定安全补偿系统进行护理、稳定期和恢复期采用部分补偿系统和支持－教育系统相结合进行护理，对提高患者生活质量和自理能力、预防并发症发生等有重要的意义。

应用Orem 护理系统结构护理蛛网膜下腔出血患者，为护士护理工作提供了充分的理论指导依据，护士可根据疾病的各期特点予以连续的、系统的、有针对性的护理，有利于提高临床护理水平。对患者而言，护士对患者自理能力和自理需要的充分评估和个性化护理，有利于调动其主观能动性，让其主动自愿参与，让患者在学习和锻炼中不断增强战胜疾病的信心，最终实现自我护理，回归家庭和社会。

［1］ 尤黎明，吴 瑛主编.内科护理学［M］.北京: 人民卫生出版社，2006:623－626.

［2］ 丁言雯主编. 护理学基础［M］. 南京: 江苏科学技术出版社，2006:270.

［3］ 黄 金，姜冬九主编.新编临床护理常规［M］. 北京: 人民卫生出版社，2008:290.

［4］ 宁 宁，成翼娟，李继坪主编.神经外科护理手册［M］. 北京: 科学出版社，2011:80－84.

［5］ 丁玉兰，金 颖，段 杰主编.实用神经外科护理及技术［M］.北京:科学出版社，2008:229.

［6］ 王 青，闫 青.Orem 自护理论在脑卒中康复期患者护理中的应用［J］.解放军护理杂志，2004，21(3) :8－10.

［7］ 石凤英主编. 康复护理学［M］. 第2 版. 北京:: 人民卫生出版社，2011:46－47.