护理干预对食管癌患者急性放疗反应的影响

郭素萍 陈 平

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，我国年新发病例达23万多，约占世界新发病例的一半，居国内恶性肿瘤的第4位［1］。放射治疗是目前食管癌主要的、有效的、安全的手段之一［2］。然而，放射治疗会不同程度地导致患者出现放射性食管炎、放射性肺炎及咽干、咽痛等急性反应，增加患者的负担和痛苦，甚至影响治疗计划的顺利实施。因此，如何采取有效的护理措施，减轻放疗急性反应，是医护人员和患者所共同关注的问题。现将本院通过护理干预减少放射性食管炎，增加治疗依从性的方法总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年2月～2011年1月收治的食管癌行首次根治性放疗患者80 例，将其随机分为观察组和对照组各40 例，观察组男25 例，女15 例。年龄46～79 岁。其中食管上段癌14 例，食管中段癌18 例，食管下段癌8 例。对照组男23 例，女17 例。年龄48～79 岁。其中食管上段癌18例，食管中段癌16 例，食管下段癌6 例。所有病例均为病灶病理学诊断报告示鳞癌患者，身体一般状况KPS 评分≥70分，无其他病史，能进普食或半流质。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均经3 DCRT 技术制定放疗计划，用6 MVX 或15 MVX 线外照，脊髓和肺受量在正常范围内，单次2 Gy，每周5 次，总剂量56～66 Gy。对照组接受食管癌放疗常规护理，观察组在此基础上给予护理干预，干预时间为自放疗开始的3 个月，具体方法如下:

1.2.1 成立护理干预小组 选择1 名副主任护师或肿瘤科工作5年以上主管护师为组长，4 名护师以上职称的责任护士和1 名主治医师为组员的护理干预小组，邀请有丰富经验的食管癌放疗专家对组员进行食管癌放疗基础知识及放疗不同阶段的病情观察重点内容进行培训，考核合格后上岗。组长负责布置全面工作，组织讨论方案设计与实施流程;组员负责所管患者的评估、健康教育、病情观察、干预措施的实施、信息反馈、随访、记录等工作。

1.2.2 患者评估 放疗前由责任护士评估患者情况，包括病变部位、大小、病理分型、年龄、文化程度、心理状态、职业、饮食习惯、进食情况、全身基础状况、遵医行为、家庭支持等，参加病例讨论会，了解放疗计划、时间安排等;组长召集干预小组成员一起讨论制订个性化的干预方案。

1.2.3 心理护理 现代医学研究［3］表明，癌症患者心理障碍发生率极高，对疾病的发生、发展、转归和预后有重要影响。良好的信息支持有利于帮助患者正确认知和评价应激源，可降低患者对自身疾病的不确定感［4］。干预小组成员针对患者及家属的不同文化层次、心理特点、社会阅历，热情、耐心地向患者及家属讲解、答疑，使其了解疾病相关知识，放疗技术的具体方法、先进性、安全性，介绍同类患者的治疗效果，通过病友会使临床治愈患者现身说法，使患者正视自己的疾病及治疗，消除顾虑，自觉地采取有利于健康的遵医行为，愉快接受放疗。及时评估、评价患者接受治疗、护理的依从性，反复进行健康教育。

1.2.4 放疗前的准备 观察患者的生命体征，及时处理发现的异常。鼓励患者进食营养丰富的食物，以增强体质，耐受放疗，对进食少、消瘦的患者必要时根据医嘱进行肠外或肠内营养。戒烟，训练有效咳嗽、深呼吸，适当活动以锻炼呼吸功能。配合医师完成各项检查及放疗定位，做好体表标记线。指导患者放疗前口服少量酸奶，以使其在食管壁周围形成保护膜，这层保护膜可减轻放射线对食管黏膜的损伤和防止细菌入侵［5］。

1.2.5 放疗期间的护理干预 使用防治结合的方法进行。(1) 保持室内空气新鲜，控制陪客，少去人多的区域，外出放疗时戴口罩，避免对流风和寒冷刺激，注意保暖，避免感冒，坚持呼吸功能锻炼。(2) 饮食护理。以温热为宜，避免刺激性食物，进营养丰富的软食、半流质，必要时进流质，少量多餐。食管癌患者正常黏膜已破坏，进食后食物易滞留于管腔内，加重进食困难，使患者失去治疗的信心。因此，指导患者多饮水，每餐后立即饮温盐开水50～100 ml，以冲洗食管，减少病灶部位的食物残留，减轻局部的炎症和水肿，冲洗后可口服少量酸奶。一般放疗1～2 周后患者可出现咽喉部、胸骨后疼痛、吞咽困难加重、黏液增多等，患者心理负担加重。应及时做好解释工作，告知患者这是因照射后食管黏膜的充血、组织水肿引起的放射性食管炎，并非病情加重，以减轻顾虑。根据放射性食管炎的分级程度进行饮食护理，对疼痛明显的患者以流质为主，进餐前口服食管合剂30 ml(5%葡萄糖250 ml+2%利多卡因15 ml+地塞米松15 mg) 以减轻疼痛，增加进食量。因患者进食量及蔬菜少，活动量小，易便秘，根据病灶情况适当鼓励患者进粗纤维食物，多饮水，适当活动，每天定时排便。(3) 病情观察及护理。观察患者咽喉部黏膜的变化、进食情况、吞咽困难和疼痛的程度、生命体征、脱水伴有体重下降情况，如脱水或体重下降大于15%以上，需鼻饲和静脉营养治疗。每2～3 周做食管钡透检查1 次，观察病灶局部情况，如钡透检查示局部龛影，应加强抗感染和促进组织修复的治疗，遵医嘱使用有效的抗菌药物，加强营养，必要时静脉营养，如溃疡较深，及时提醒医师与家属沟通交待病情，必要时暂停放疗，使用药物治疗;密切观察局部出血情况，一旦出血，一般来势凶猛、出血量大、难以控制;如钡透示局部狭窄，指导患者缓慢进食，每口进食量不宜多，并充分咀嚼，不进大体积食物、硬食、残渣食物，防狭窄局部堵塞。一旦发生，轻轻拍打患者胸、腰部，以促进食物吐出或咽下，或饮流质以促进下咽，如堵塞不能解决，予输液、抗炎、消水肿治疗，无改善即行食管镜检查。加强动态观察，一旦发现穿孔及时停止放疗，禁食、补液，必要时行食管支架置入。正确进行疼痛评分及记录，观察止痛剂的效果和副反应，及时处理。口腔护理，4 次/d，根据口腔pH 值选择适宜漱口液，餐前、餐后、睡前含漱2～3 min，含漱口液时注意充满咽喉部。观察有无刺激性干咳、咳痰或痰不易咳出等气道反应症状，及时做胸部X 线摄片，必要时行胸部CT 检查，如有炎症应积极抗炎、给氧，予糜蛋白酶+激素行雾化吸入治疗以促进排痰，必要时予以大剂量激素治疗。

1.2.6 放疗后护理干预 (1) 继续巩固放疗期间的健康教育内容，及时复查，做好出院指导，包括放射性食管炎、放射性气道反应的按时用药治疗，呼吸功能锻炼，饮食护理，每餐后用温开水冲洗食管，心理护理，复查安排等。(2) 随访。出院后1 周内电话随访，以后每两周1 次，至放疗后2 个月，了解患者身心状况，及时提醒、督促患者注意合理饮食，健康的生活方式，按时复查，一旦有病情变化随时就诊。如患者放疗后继续住院进行化疗，给予现场观察，适时护理干预。

1.3 评价标准

1.3.1 依从性评价 采用问卷调查法，进行遵医行为调查。自行设计遵医行为调查表，由科主任和护士长审核，全体医护人员讨论后确定，内容包括合理饮食，情绪乐观，规律作息，按医嘱用药、放疗和定期复查等5 项，于放疗结束后由责任护士、管床医师、患者家属共同评价记录。能执行4 项以上者为完全依从，不能完成任何一项者为完全不依从，介于两者之间的为不完全依从。

1.3.2 急性放射反应评价标准 按照美国放射肿瘤协作组(RTOG) 急性放射性损伤分级标准评估。(1) 急性放射性食管炎。0 级:无变化;1 级:轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需表面麻醉剂或止痛剂，进软食;2 级:中度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉药止痛，流食或半流食;3 级:重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体重比放疗前下降＞15%，需鼻饲或静脉营养; 4级:完全梗阻、溃疡、穿孔。(2) 急性放射性肺炎。0 级: 无变化;1 级:轻度干咳或劳累时呼吸困难;2 级:持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难，但休息时无呼吸困难;3 级:重度呼吸困难，麻醉性止咳药无效或休息时呼吸困难，临床或影像有急性放射性肺炎的证据，需间断性吸氧或可能需类固醇治疗;4 级:严重呼吸功能不全，持续吸氧或辅助通气治疗。

1.3.3 观察方法 住院放疗期间由责任护士、管床医师每天与患者及患者家属交流、查体等进行观察，并根据病情进行必要的检查，如食管钡透、胃镜、胸片、胸部CT 检查等; 出院后通过患者复诊及小组成员电话随访，了解患者情况。

1.4 统计学方法 所有资料采用SigmaPlot 12.0 软件进行统计学分析，计数资料比较采用两独立样本χ2检验，等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon 秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者放疗依从性比较(表1)

表1 两组患者放疗依从性比较(例)

2.2 两组患者急性放射性食管炎发生率比较(表2)

表2 两组患者急性放射性食管炎发生率比较(例)

2.3 两组患者急性放射性肺炎发生率比较(表3)

表3 两组患者急性放射性肺炎发生率比较(例)

3 讨 论

食管癌放疗中食管黏膜的放射性炎症是最常见的早期反应，一般照射20 Gy 时就会出现食管黏膜的水肿，患者有咽下痛，或胸骨后疼痛，持续到放疗结束后的1～3 个月才会逐渐消失。其致病机理为:食管黏膜组织生长旺盛，受到放射线照射时上皮细胞发生水肿、变性、坏死，组织内小血管发生栓塞引起黏膜下组织缺血、坏死，从而发生放射性黏膜炎［6］，在此基础上可合并感染而加重临床症状。其病理变化分3 期:(1) 坏死期。管壁黏膜呈现充血、水肿、糜烂、溃疡。(2) 枯萎期。坏死组织脱落后，黏膜变得平滑，管壁变薄，此期易发生出血、穿孔。(3) 再生期。基底层残存的细胞开始再生，逐渐向上移行，表层重覆新生的上皮细胞。一般急性反应发生在放疗开始的90 d 内，晚期反应发生在90 d 后。后期的损伤为食管的狭窄，与放射性食管炎急性期未得到及时的治疗有关。本研究对照组5 例患者在放疗30 Gy 左右时出现3 级食管炎，吞咽剧痛，拒绝进食，予暂停放疗，补液、止痛处理，好转后完成放疗。

放疗中穿孔的基本理论认为是肿瘤的消退速度与正常组织修复速度不均衡所致［7］，肿瘤消退过快与肿瘤对放疗敏感及照射剂量大和速度快引起。资料表明，食管癌放疗局部发生穿孔和出血的发生率为2.6%～6.5%［8］，在放疗剂量大于40 Gy 或放疗结束后出现溃疡或穿孔者，22%～32%为非癌性，即放射性溃疡。本研究中对照组1 例患者于放疗46 Gy时出现发热，白细胞高，胸背部疼痛，胃镜检查示病灶局部穿孔，经补液、营养支持等处理后瘘口愈合。2 例患者于放疗40～50 Gy 期间出现呕血，停止放疗，经止血、抑酸等处理后出血停止。观察组经全程护理干预，依从性好，无1 例出血。

放疗中出现梗阻，多因病变呈全周性浸润性生长，食管失去正常弹性，肿瘤占据食管腔，加之放疗引起的水肿，局部炎症渗出所致。对只能进流质的患者放疗前放置鼻饲管或食管支架，保证每天的入水量、蛋白质和热卡，积极抗炎及消除水肿，少量激素可减轻水肿，一般在放疗40 Gy 左右进食梗阻得到缓解。放疗后出现的梗阻多数由于放射治疗所引起的放疗部位的纤维化，使食管失去正常弹性功能，在原本扩张差、管腔狭窄的情况下，进食不慎，很容易发生食物残渣堵塞在狭窄部位［9］。一般突然发生，明显与进食有关，因患者进食时食物体积、温度、软硬度及进食方式不当，梗阻后滴水不进，经输液抗炎、消水肿治疗3～7 d 缓解，否则可行食管镜检查。观察组1 例患者在放疗36 Gy 出现完全梗阻，经抗炎、激素等处理后缓解;对照组2 例患者于放疗后出现食物梗阻，经胃镜下取异物和积极的抗炎、补液治疗后治愈。

放射性肺炎系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或纵隔、胸壁的恶性肿瘤经放射治疗后，肺组织受到损伤引起的肺部非感染性炎症反应，又称为放射性肺病。其发病机理为电离辐射导致组织中水分子均裂，直接产生活性氧自由基，而且通过诱发吞噬细胞的呼吸暴发等作用间接产生活性氧自由基，使组织细胞的氧化还原平衡破坏，产生氧化胁迫，直接损伤蛋白质、核酸、脂质等生物大分子，或扰乱细胞的信号传导途径，对组织细胞造成可逆或不可逆损伤［10］。氧自由基的产生导致肺泡-毛细血管膜的通透性增加，照射后突出的病理变化是早期渗出性水肿，其渗出液中含有溶解的低纤维蛋白，它的长期存在并持续刺激成纤维细胞增生，分泌胶原蛋白，可导致纤维化形成。其病理变化分为4 期:即变质渗出期、肉芽生长期、纤维增生期、胶原化期。临床上将放射性肺损伤可分为早期放射性肺炎和晚期的放射性纤维化。早期的放射性肺炎发生在放疗后1～3 个月，典型的急性期表现常为低热、刺激性咳嗽、咳白色黏痰、气喘等非特异性呼吸道症状，严重者可有胸闷、呼吸困难等，后期由于肺纤维化致呼吸困难成为致死的主要原因。放射性肺损伤的发生与照射总剂量、每周剂量、分割次数等密切相关，其发生率高，治疗难度大，抗菌药物、激素、中药等治疗取得一定的疗效。本研究中两组患者均有放射性肺炎发生，但差异无统计学意义。

影响患者治疗依从性的因素很多。国外研究证实［11］，癌症患者大多有精神障碍，其不知情治疗依从性最差。食管癌放疗需1 个多月的时间，期间会因为放疗后局部水肿，使进食困难加重、吞咽疼痛等，影响其治疗的依从性。良好的家庭支持系统能促进患者更好地配合治疗与护理，促进患者康复［12］。本研究结果表明，观察组根据患者的文化程度、职业情况、心理状态、家属对癌症的理解及配合治疗的情况，进行全面系统的护理干预，结果其治疗依从性比较高于对照组(P＜0.05) 。

4 小 结

通过比较两组患者之间放疗急性反应的情况发现: 护士及时了解胸部X 线摄片、CT 检查、食管钡餐及胃镜检查结果，对患者进行全面动态评估，加强与患者的沟通交流，实施全面系统的护理干预，对于减轻患者3，4 级放射性食管炎的发生率，增加治疗的依从性，提高放疗的安全性和患者的生活质量具有十分重要的意义，值得临床推广应用。对放射性肺炎的发生率两组无统计学意义，因此，对如何减少放射性肺炎的发生，期待医护人员的共同研究探讨。

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