授权教育对提高糖尿病患者自我效能感的探索

吴丽琴，何亦红，胡朝晖，陈育群，徐勤容

（1.衢州市人民医院，浙江衢州 324000；2.东阳市人民医院，浙江东阳 322100）

美国糖尿病自我管理教育国家标准2008年版在指导原则中提出［1］，糖尿病教育和自我管理应从说教式教育进展为更具有理论基础的授权教育。授权教育是以患者为中心，医护人员与患者互相合作，由患者自己决定需要解决的问题和学习内容，医务人员帮助患者发现和发展自我管理责任的内在能力［2］。授权教育可使患者的自我效能、自信心和自主性得到提高［3］，并通过自身激发达到行为改变的目的。2011年5月至9月，衢州市人民医院内分泌科以“个体化教育＋小组讨论”授权教育模式对糖尿病患者实施自我管理教育，效果良好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：患者符合WHO 糖尿病诊断标准［4］，确诊糖尿病1年以上；意识清楚，能进行语言沟通，无认知和行为障碍，自愿参加。排除标准：患有精神病；意识障碍；病情较重，不能完成研究者。符合纳入和排除标准的患者86 例，男46例，女40 例；年龄34～81 岁，平均年龄（55.9±13.9）岁；糖尿病病史（12.5±6.7）年；糖化血红蛋白（HbA1c）均值为（8.63±1.52）%；文化程度：文盲4 例，小学18 例，初中20 例，高中（中专）14例，≥大专30例。

1.2 授权教育

1.2.1 授权教育内容 教育内容分为疾病知识管理、自我技能管理及情绪管理，涵盖了糖尿病基本知识、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗、并发症预防、心理支持、血糖自我监测技能、胰岛素注射技能等。

1.2.2 授权教育方法 采用“个体化教育＋小组讨论”方法，按照授权教育的5个步骤［5］进行。个体化教育［6］是糖尿病专科护士利用糖尿病自护量表对患者进行调查，在床边与患者一起讨论和分析自我管理行为，以提问方式帮助患者发现自己存在的不足，并积极和患者一起制定计划并实施，教育中注重个体化及效果的评价。小组讨论模式［7］是通过糖尿病工作坊平台，以主讲人糖尿病专科护士为核心，每次8～15例患者为小团体，在主讲人指导下患者通过活动、讨论等多种方式，共同探讨糖尿病的某个话题。工作坊［8］是一种体验式、参与式、互动式的学习模式，是患者之间、患者与医务人员之间进行交流和讨论的一个半开放场所，设施有影像设备、食物模具、各种胰岛素注射笔、血糖仪、注射模具、各种文字图片资料等。

1.2.2.1 明确问题 教育者热情接待患者，创造一个融洽的气氛，用开放性提问方式帮助患者寻找和明确自我管理中存在的问题。教育者可询问患者什么是他在管理糖尿病时最困难的事情，讨论存在问题对他所产生的影响，及时进行交流内容的梳理和内容表达的反馈。教育者应尊重患者，予以积极关注的倾听，对所表达的问题不给予任何评价。在此阶段，患者通过宣泄和表达，心理得到放松，可减少对教育者的抵抗情绪，有利于授权教育更好实施。

1.2.2.2 情感表达 情感表达是实施授权教育的重要步骤，是建立健康教育的基础。情感表达阶段鼓励患者表达对糖尿病的感受，对患者表达的情感予以认同，使患者对教育者产生情感上的共鸣，以此建立信任感。通过及时、有效的沟通与交流，患者明确了自己与教育者是合作关系，并逐渐承担起自我管理的责任。

1.2.2.3 设立目标 目标分为长期目标和短期目标，先设定一个短期目标，目标达到后再设置另一个短期目标，几个短期目标即为一个长期目标。教育者关注目标的难易程度，并和患者一起分析达到目标的可能性，确保短期目标的顺利完成。目标设置标准以患者稍加努力即可达到为好，目标制订遵循个体化原则，以患者自己的意愿为准，不强迫患者听从教育者的建议。

1.2.2.4 制订计划 教育者鼓励患者在目标设定后主动提出行为改变的计划和步骤，教育者关注目标的现实性和计划的可行性。如1例患者想要达到良好的饮食自我管理，在入院第1天，教育者会说：“为了让你对饮食治疗有个大概了解，先在营养科订餐，你觉得怎么样？”第2天，营养师进行个体化的床边会诊，第3天，教育者进行床边评估，会说“你感觉营养餐的味道如何？一起讨论一下怎样搭配让你吃得更科学更健康？”第4～6天，提供食物模具为患者进行示范配餐活动，鼓励患者按照自己的口味配餐，及时予以点评，评估饮食搭配的科学性和合理性。

1.2.2.5 评价结果 帮助患者评价结果，评价前1次制订的短期目标及计划的完成情况，鼓励患者总结成功的经验或分析失败的原因，通过总结达到目标后进入下一个循环。

1.2.3 评价指标 患者入院时由糖尿病专科护士进行基线调查和评估，出院时为其建立个人档案，第1个月实施电话随访，第3个月预约门诊，再次评估和收集资料。

1.2.3.1 血糖控制代谢指标 包括空腹血糖、餐后血糖与HbA1c。

1.2.3.2 糖尿病自我控制效能 采用糖尿病授权简化量表对患者糖尿病控制自我效能进行评价［9］。该量表的信度为0.817，量表的Cronbach＇s α为0.848，包含8条目，采用Likert 5级评分法，1分非常不同意，2分有些不同意，3分有点同意，4分同意，5分非常同意。整个量表得分为8条目的平均分，分值越高，授权能力越高，≥3分有较好的自我授权能力。

1.2.3.3 糖尿病自护行为 采用糖尿病自护行为量表［10］对患者自我护理行为进行评价。该量表内容效度0.88，各维度重测信度0.763～1.000，包含6个因子18条目，即饮食行为5条目、运动行为2条目、血糖监测行为2条目、足部护理5条目、用药行为3条目、吸烟1条目。前5个因子采用0～7分计，分别代表完全没有做到至完全做到，饮食行为中第4条目采用反向计分法；吸烟以0～1分计，吸烟为0分，不吸烟为1分，分值越高代表糖尿病自我管理水平越好。

1.3 统计学方法 数据输入SPSS 13.0软件进行分析，干预前后比较采用配对t检验。

2 结 果

2.1 86 例患者血糖代谢指标干预前及干预后3月的比较 见表1。

表1 86例患者血糖代谢指标干预前及干预后3月的比较（±s）

表1 86例患者血糖代谢指标干预前及干预后3月的比较（±s）

项 目 例数 干预前 干预后3个月 t值 P值空腹血糖（mmol／l）86 8.40±0.84 6.48±0.65 16.68 ＜0.01餐后血糖（mmol／l）86 11.27±4.29 9.70±1.99 3.05 ＜0.01 HbA1c（%）86 8.63±1.52 7.00±0.60 9.19 ＜0.01

2.2 86例患者糖尿病控制自我效能干预前及干预后3月的比较 见表2。

表2 86例患者糖尿病控制自我效能干预前及干预后3月的比较（±s，分）

表2 86例患者糖尿病控制自我效能干预前及干预后3月的比较（±s，分）

条 目 干预前 干预后3月 t值 P值第1条目 3.01±0.54 4.49±0.73 －15.04 ＜0.01第2条目 3.19±0.64 4.10±0.87 －7.89 ＜0.01第3条目 3.65±0.48 4.40±0.69 －8.21 ＜0.01第4条目 4.29±0.68 4.74±0.44 －5.18 ＜0.01第5条目 4.36±0.68 4.57±0.50 －2.29 ＜0.05第6条目 4.45±0.70 4.62±0.49 －1.77 ＞0.05第7条目 4.23±0.63 4.69±0.47 －5.38 ＜0.01第8条目 3.38±0.83 4.83±0.38 －14.66 ＜0.01

2.3 86 例患者自护行为评分干预前及干预后3月的比较 见表3。

表3 86例患者自护行为评分干预前及干预后3月的比较（±s，分）

表3 86例患者自护行为评分干预前及干预后3月的比较（±s，分）

项 目 干预前 干预后3月 t值 P值饮食行为18.02±7.76 26.04±5.48 － 7.83 ＜0.01运动行为 8.73±1.63 11.16±2.28 － 8.02 ＜0.01血糖监测行 为 5.48±1.82 8.94±1.71 －12.87 ＜0.01足部护理 8.94±5.31 27.45±4.07 －25.67 ＜0.01用药行为10.64±4.71 11.94±4.82 － 1.79 ＞0.05吸 烟 0.50±0.50 2.00±0.00 －27.66 ＜0.01

3 讨 论

3.1 授权教育可提高患者的自我效能及自护行为 授权教育的理论基础是通过提供知识、技能与资源，使个人或群体能积极参与决策，并通过行动改变自身的不利处境，提升自己的权力和能力，从无权的被动者转变为能控制自己生活，影响他人、组织及社会环境的主动者［11，12］。Deakin等［13］认为糖尿病自我管理教育可有效改善患者症状、降低HbA1c。有报道，糖尿病“工作坊”式授权教育是改变患者行为的一个行之有效的体系［14］，以患者为中心、以授权理论为指导的糖尿病自我管理教育，更能改变患者在用药、饮食、锻炼、监测血糖、并发症预防、血糖异常处理及心理社会调适等7个方面的自护行为［9］。为此，本研究采用“个体化教育＋小组讨论”授权教育方法，注重帮助患者建立自我管理的信心，注重激发患者的自我效能，注重个体化教育效果的评价，鼓励和强化了患者良性行为的建立。表1显示，对患者实施授权教育后3个月，患者的糖代谢指标与干预前比较，差异有统计学意义；表2显示，86例患者糖尿病控制自我效能明显提高；表3显示，86例患者自护行为评分明显提高。

3.2 启示 饮食与运动是糖尿病综合治疗的两大基石，而传统的观念使患者对药物治疗较重视，因此，授权教育应重视生活方式的指导；表2显示，干预前后糖尿病控制自我效能量表第6条目（在需要的时候，我会寻求帮助和支持，以更好地照顾自己的糖尿病）评分比较无差异，提示患者寻求支持的需求一直存在，因此，教育者给予的支持应贯穿始终，教育者要鼓励患者家属参与，提供支持和监督，当然，除了心理支持、信息支持外，经济支持也是不容忽视的因素；表3显示，患者干预前后用药行为总体得分较高，比较无差异（P＞0.05），提示教育者更应该进行耐心、细致的引导，把生活方式的干预和指导放在首要，改变患者不良行为，提高自护能力。本文“个体化教育＋小组讨论”授权教育模式对住院患者实施自我管理教育的效果明显，相对节约时间，在社区如何对出院患者实施授权教育和管理支持，是需进一步探讨的问题。

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