Mohs显微描记手术联合光动力疗法治疗会阴部乳房外Paget病1例

杨镓宁，潘 宁，戴耕武，应川蓬，吴冬梅

乳房外Paget 病（extramammary Paget's disease，EMPD）又称乳房外湿疹样癌，是一种少见的皮肤恶性肿瘤，多发生于大汗腺分布丰富的区域，如腋窝、腹股沟区、外阴、阴囊等处，部分可伴发相应部位的恶性肿瘤。由于临床表现与慢性湿疹或皮炎相似以及部分医生对皮肤肿瘤认识不足的缘故，故极易误诊，治疗不当使病程迁延，即使正确治疗也极易复发。Mohs 外科手术是欧美皮肤外科治疗皮肤恶性肿瘤的经典方案，在国内皮肤外科领域也逐步得到广泛开展。光动力疗法作为新兴治疗手段也越来越多地应用于皮肤肿瘤等增生性疾病的治疗。本文报道1例Mohs 显微描记手术联合5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）治疗会阴部乳房外Paget 病。

临床资料

患者，男，62 岁。主因阴囊及阴茎根部浸润性红斑伴瘙痒、糜烂、渗液并结痂5 年，排尿障碍3 个月，于2010 年9 月15 日就诊。患者于5 年前出现阴囊及阴茎根部浸润性红斑，伴瘙痒、糜烂，至我院门诊就诊。皮损组织病理检查提示乳房外Paget 病，患者因恐惧拒绝手术，于外院行浅层X 线放射治疗3 年（具体治疗不详），阴茎根部出现浅溃疡并逐渐扩大，包皮肿胀变硬、缩窄变形。现阴囊及阴茎根部仍存在浅表溃疡面，周围为浸润性红斑，时有渗液（图1）。包皮水肿后纤维化增生明显，包皮环状瘢痕挛缩，阴茎有紧缩感，排尿困难，尿液不连续（图2）。诊断：乳房外Paget 病。

治疗：①包皮瘢痕挛缩松解：于阴茎背部，包皮瘢痕挛缩最严重处，沿缩窄环方向切开皮肤至皮下疏松结缔组织，传统“Z”字形切口，松解游离水肿肥厚机化组织（图3a），皮瓣尖端交叉移位，“Z”字形间断缝合皮肤全层（图3b）。②Mohs 显微描记手术：待“Z”字形切口愈合后，行Mohs 显微描记手术切除乳房外Paget 病病灶，共行3 次切除，逐步扩大切除范围，冰冻组织病理切片示无肿瘤残余后，行阴囊皮瓣修复（图4 ～6）。③ALA-PDT 治疗：术后7 d拆线，于原肿瘤切除边缘2 cm 范围内行光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）。将5-ALA 新鲜配制成20%的霜剂涂抹于治疗部位表面，塑料薄膜覆盖4 h 后选择635 nm 光进行照射，每次照射20 min，左右45°侧面各1 次，能量80 mW/cm2，10 d 1 次，4次为1 个疗程，每个疗程间隔1 个月，共2 个疗程。术后3 ～6 个月门诊随访1 次。瘢痕松解术后排尿障碍明显改善，术后3 d 水肿消退后排尿基本正常。Mohs 外科术后创面完全愈合，外观满意，门诊随访观察2 年，未见肿瘤复发迹象（图7）。

讨论

EMPD 药物治疗基本无效，放射治疗复发率高，扩大的病灶切除术是首选治疗手段。EMPD发展缓慢，淋巴结是常见的转移途径。对淋巴结的处理，国内多数学者认为预防性淋巴结清扫临床价值不大[2,3]，且术后并发症较多，对患者创伤大。由于本病好发于老年患者，有学者建议如无淋巴结转移征象可暂缓行淋巴结清扫术，加强术后随访，局部复发者可早期手术[4]。由于EMPD 常呈多中心、斑块状分布，组织病理所见常超过临床肉眼所见范围，而异常的上皮组织不相连，导致术中冰冻切片假阴性率较高。Tebes 等[5]报道46%呈假阴性，因而在临床治疗中复发率偏高一直是困扰乳房外Paget 病治疗的难题。Mohs 显微描记手术是皮肤外科技术与特殊冰冻组织病理切片制作相结合的一种手术方法，其改进了肿瘤标本切片取材的方法，不易发生肿瘤残余的假阴性[6]。但临床实践发现，对于乳房外Paget 病，单独行Mohs 外科手术仍无法达到最理想的治疗效果。

图1 阴部乳房外Paget病患者阴囊部皮损

图2 阴部乳房外Paget病患者包皮皮损

图3 阴部乳房外Paget病患者包皮瘢痕挛缩松解术式图

图4 阴部乳房外Paget病患者Mohs显微描记手术术式图

图5 阴部乳房外Paget病患者皮损组织病理

图6 阴部乳房外Paget病患者术Mohs显微描记手术后2周

图7 阴部乳房外Paget病患者光动力治疗后3个月

PDT 是通过光敏剂进入体内受到适当波长光的激发产生一系列光化学毒性效应, 生成中间活性物质，与相应靶组织结合，导致不可逆的组织损伤和细胞死亡的一种治疗方法。PDT 因其对肿瘤组织具有较好的选择性，为由面到点的治疗，对增生性疾病的亚临床病灶也有较好的疗效，且创伤小，可重复治疗，已成为具有较大应用前景的治疗非黑素瘤皮肤癌的新方法[7]。已有学者将PDT 与外科手术联合应用治疗皮肤肿瘤取得了一定成果[8]。

考虑到乳房外Paget 病治疗中不易彻底切除，复发率高的特点，我们将能最大限度提高肿瘤切除程度的Mohs 显微描记手术和PDT 相结合，试图探索乳房外Paget 病的最佳综合治疗方法。

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